胺碘酮用药的 10 个「注意」!

胺碘酮作为心内科「万能药」，除了适应证，掌握其禁忌证、及时识别不良反应在临床工作中亦非常重要！

胺碘酮作为 Ⅲ 类抗心律失常药物，最主要的不良反应是延长 QT 间期，并进一步导致尖端扭转型室性心动过速。

因此在开始治疗前，应对患者进行相应的风险评估，合并以下情况的患者应慎用 III 类抗心律失常药物，必要时及时停用：

① QT 间期延长与尖端扭转型室性心动过速：通常表现为非持续性多形性室性心动过速，并可进一步导致心室颤动；

② 心动过缓和传导阻滞；

③ 低血压。

因其可延长动作电位时程，延长 QT 间期，且具有负性传导和负性频率的作用，用药后可引起窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、窦房结和希氏束－浦肯野系统阻滞；

此外，胺碘酮本身为血管扩张剂，其助溶剂为具有扩血管作用的聚山梨醇酯，可引起低血压。

2）甲状腺功能障碍

① 甲状腺功能减退：临床症状多数隐匿，症状和体征可被误为其他原因所致，如心动过缓可误为药物自身作用；

② 甲状腺功能亢进，可表现为体重下降、兴奋不安、食欲增加、心律失常加重等。

其发生机制在于胺碘酮所含的碘超过人体每日所需碘的 100 倍，因而能抑制甲状腺素的合成及释放，同时抑制甲状腺素（T4）转化为三碘甲腺原氨酸（T3），进而影响甲状腺功能。

3）肺毒性

① 肺纤维化：多数发生于胺碘酮每日用量 ≥ 600 mg，服药 0.5～1 年以上患者；

② 成人呼吸窘迫综合征：常见症状为活动后气短、干咳、乏力、体重下降、低热等，严重者可有进行性呼吸困难，常见体征为呼吸音减低或双肺啰音，胸部 X 线检查常见双肺弥散性间质改变或斑片状肺泡或间质浸润，少数有胸腔积液或胸膜增厚，肺功能检查表现为限制性肺功能障碍伴弥散性功能减退。

其发生机制在于胺碘酮可引起磷脂沉着或免疫介导的过敏反应导致肺间质浸润和肺纤维化。

4）消化系统：

可抑制脂肪酸在肝细胞线粒体的 β 氧化，导致肝细胞的微泡脂肪变性，故用药可出现恶心、呕吐、食欲缺乏和便秘症状，最严重的消化系统不良反应为肝炎和肝硬化。

5）皮肤不良反应：

① 皮肤光过敏，在阳光照射下可出现烧灼感、红斑及肿胀；

② 长期服药剂量较高者，可发生皮肤灰蓝..素沉着，主要发生于肢体暴露部位，面部和眼部周围明显。

6）中枢神经系统不良反应：

如共济失调、步态不稳、感觉异常、末梢神经炎、睡眠障碍、震颤、记忆力下降等，视神经病变少见，运动神经病和严重的近端肌无力者少见。

7）其他

角膜微粒沉着伴畏光，发生视神经炎，严重时出现强光下晕视或视物模糊。

1）胺碘酮引起的 QT 间期延长多数无须停药，但当 QTc 间期 ≥ 550 ms 时应停药。

2）治疗尖端扭转型室性心动过速的措施包括应用硫酸镁（2 g 静脉弹丸式注射，如需要还可重复给药 2～4 g），将血钾水平维持在 4.0 mmol/L 以上。

此外，提高心率可缩短 QT 间期，并降低多形性室性心动过速发作的可能性，心室颤动发生时及时电转复。

3）服药后出现缓慢性心律失常，不良反应轻者仅需密切观察，适当减药；不良反应重者应停药，可静脉注射异丙肾上腺素提高心率，必要时植入临时心脏起搏器保护，不良反应明显但临床又必须服用胺碘酮时，可植入永久性心脏起搏器。

4）静脉注射胺碘酮应监测血压，必要时与多巴胺同时应用。

5）对于仅有甲状腺功能化验异常而无临床表现者，持续监测促甲状腺激素（TSH）的水平，不需停药且不需特殊处理；

甲状腺功能明显变化并有轻微临床表现者，可减少药量后观察；临床症状及实验室指标均明显异常时应及时停药；不良反应严重者，除停药外，还应给予针对甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的积极治疗；

不良反应严重，但停用胺碘酮会导致心律失常严重恶化或危及生命时，可于服用甲状腺素片或丙硫氧嘧啶等药物同时继续服用胺碘酮。

6）一旦怀疑或诊断为肺毒性，应立刻停药，糖皮质激素治疗胺碘酮早期肺毒性有效。

7）当肝酶水平升高超过正常值上限 2 倍以上时，应考虑可能发生了药物性肝炎，并应除外病毒、酒精等其他原因引起的肝功能异常，此时应立即停药。

8）患者双眼角膜表层有棕色微粒沉着，一般不影响视力，无需特殊处理，一旦发生视神经炎，必须停药。

9）皮肤色素沉着停药后可缓慢消退，嘱患者避免日晒，使用防晒用品，胺碘酮减量后症状可减轻，多数患者经避光照射或氧化锌软膏治疗后，可继续服药。

10）中枢神经系统不良反应一般于药物减量数日或数周后可缓解，偶尔需要停药。