根据全球晚期转移性乳腺癌十年报告的数据，局部或局部转移的乳腺癌5年生存率可达80~99%，可是一旦发展到远处转移，5年生存率就会急剧下降至20~26%。↑ 全球晚期转移性乳腺癌十年报告
Global Analysis of Advanced/Metastasis Breast Cancer: Decade report
怎样拯救复发转移性乳腺癌，让自己成为那26%的“宝藏女孩”呢？我们知道，到了复发转移阶段，手术和放疗等局部治疗手段发挥的作用非常“有限”，此时全身综合治疗就成为“根治”或康复的唯一希望。ASCO（美国临床肿瘤学会）、CSCO（中国临床肿瘤学会）、NCCN（美国国立综合癌症网络）、ESMO（欧洲肿瘤医学会）等多家国际学会组织总结了大量全身治疗策略，这些治疗策略要么基于大规模的临床试验，要么来自于全世界专家学者的临床实践。在浩如烟海的临床治疗指南或推荐里，有5个“重中之重”的全身治疗策略值得大家关注，涉及了乳腺癌的多种HER2、HR亚型。HER2(+)HR(+)晚期乳腺癌：HER2靶向联合化疗仍是治疗首选根据美国临床肿瘤学会（ASCO）指南的推荐，HER2靶向治疗联合化疗，仍是是目前针对HR+HER2+晚期乳腺癌的主要方法。HER2靶向治疗不只是曲妥珠单抗这样一个选项哦！拉帕替尼等新型HER-TKI靶向药正在成为晚期乳腺癌治疗的“新宠”。一些情况下，也可以内分泌治疗替换化疗，或者用拉帕替尼替换曲妥珠单抗。部分临床研究甚至发现了单独内分泌治疗亦能起效！
研究发现，晚期HER2+HR+乳腺癌对化疗的应答率高于内分泌治疗。可是化疗的毒性反应发生率也比较高。长期看来，化疗的长期生存获益并没有比内分泌治疗更好。可见，临床治疗选择上，联合化疗虽然是首选，但并非绝对。HER2(+)乳腺癌内脏转移了怎么办？靶向药联合化疗仍是最常用的临床实践发现，当乳腺癌出现内脏转移时，单用靶向药的应答率并不太高。可是把靶向“导弹”和细胞毒性化疗“轰炸机”联合起来使用时，疾病的应答率往往有大幅提升。为此，NCCN指南指出，大多数内脏转移的HER2+患者适合接受多路联合治疗来缓解病情。指南上虽这么说，可是在临床实践中，医生往往还要做综合评估。为什么呢？原来每个人对多路联合治疗的反应性不同，毒副作用的敏感性也不同。再加上体质上的差异，可能造成一些患者无法耐受多药联合方案。可见，凡事不可“一概而论”，一万个乳腺癌患者就有一万种治疗选择，对你最好的才是有效的！
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在化疗药的选择上，复发转移的患者要考虑一下，之前术后化疗的药是不是还能用？如果是术后辅助治疗结束后1年或更久才出现的复发，一般认为患者之前的化疗药还具有敏感性，选择用过的药是最好的选择！如果术后辅助化疗后肿瘤复发迅速（1年内），这种情况一般就视作耐药，适时换药是必须的。有一种情况例外，就是术后使用紫杉醇3周化疗一次的患者，耐药后仍有1/3的机会通过加大化疗频率（1周1次）减低化疗剂量的方式逆转耐药！对于这种情况，马上换药显得并不明智。如果术后使用紫杉烷类药物辅助治疗，那么在复发转移后又同类型的紫杉烷药物，这样的治疗选择时不恰当的。原因是紫杉烷的毒性残留时间比较久，使用同类型的紫杉烷药物很容易加剧毒副作用。比如，紫杉醇会产生持续性神经病变，多西紫杉醇容易引发水肿，复发给药时，就要用另一种药物来替换前述药物了。
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尤其是骨髓抑制的问题，为了避免复发时再次出现骨髓抑制，指南建议使用卡培他滨等药物。这类药物的骨髓抑制作用较弱，单一使用时，卡培他滨的反应率在25%-30%，毒性比较小。为了提高总体反应率，医生会选择卡培他滨与紫杉烷类联用，反应率可以提高20%！总生存获益提高到3-15个月。HER2(+)HR(-)转移性乳腺癌：曲妥珠单抗不能用了吗？当HER2+乳腺癌转移后，一线治疗的最佳推荐不再是曲妥珠单抗，而是变成它的加强版：妥妥双靶+化疗。全球CLEOPATRA研究表明，帕妥珠单抗 +曲妥珠单抗+多西他赛的联合方案，可作为HER2阳性转移性乳腺癌的一线治疗药物！不仅能够延长了无进展生存期和总生存期，而且患者的耐受程度并没有因此降低！总而言之，乳腺癌转移时，单一的曲妥珠单抗，效果往往很难发挥出来，后线治疗不是要抛弃曲妥珠单抗，而是要给它一些“助力”！另外，欧洲肿瘤医学协会（ESMO）的指南规定，HER2+乳腺癌治疗过程中如果出现了脑转，不应当马上停药或换药。这是因为，当颅外疾病处于稳定时，刚一出现脑转就停止全身治疗，颅外病灶往往会迅速恶化，得不偿失。图片来源：摄图网
那么，什么情况下才需要改变治疗策略呢？没有合适的手术/放疗选择的情况下，如果患者的脑转移进行性加重了，才应该改变全身治疗方法，而且最好的出路是参加临床试验！
HR(+)HER2(-)复发转移性乳腺癌：内分泌治疗，或联合CDK4/6靶向药
刚才讨论的是HER2+HR-乳腺癌，现在我们倒过来，讨论一下HER2-HR+乳腺癌。当此类癌症发生复发转移时，NCCN指南的建议是：单独进行内分泌治疗，也可以或联合靶向药物治疗。当出现的内脏转移快速进展时，或者部分器官功能面临衰竭的窘境时，又或者症状没法缓解的时候，通过全身化疗缓解这些威胁生命的实际问题就变得异常重要了。目前的观察是，无论在几线，HR+复发转移乳腺癌都是可以使用内分泌疗法的，只是最佳使用时机并没有绝对标准。临床医生往往要靠经验来判断。随时保持和医生的沟通，才能保证你的治疗效果最好！一个误区是，由于免疫治疗的兴起，晚期乳腺癌患者往往“舍近求远”，考虑使用PD-(L)1抑制剂治疗复发转移。实际的情况是，这类药物的代表阿替丽珠单抗，一般只用于联合紫杉醇治疗三阴乳腺癌（TNBC），其他乳腺癌肿并不是适用。全身治疗是复发转移性乳腺癌患者最主要的康复手段，五大要点盘点到这里。对于觅友们，积极配合医生，走出治疗“误区”，才能让自己的康复之路——事事顺利！
全身治疗的同时，化疗、靶向、内分泌、抗体，凡此种种都将或多或少、或重或轻的产生药物不良反应，这是患者们即将面临的下一座“大山”。接下来，小觅蜂还将为你盘点5类常见不良反应，我们下期文章再见！本文图片来源：稿定设计
责任编辑：乳腺癌互助君
参考来源：
Metastatic Breast Cancer Symptom Management: 5 Things to Know-Medscape-Jun18,2020. http://www.medscape.com/viewarticle/932430.
最新官方通知！这些肿瘤患者可以接种新冠疫苗！
2021-05-28
