心力衰竭的容量管理与利尿剂使用，主任答疑解惑~

2022-10-17 23:41:22

容量超负荷是急、慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，是心衰恶化和住院的主要原因。控制液体潴留，减轻容量超负荷，是治疗充血性心衰的基石之一。

心衰患者容量状态复杂且动态变化，在临床中会面临各种各样的问题。在第十五届东方心脏病学会议（OCC2021）上，中山大学附属第一医院董吁钢教授结合临床对心衰容量管理与利尿剂使用进行了剖析。

容量超负荷早期预警

容量超负荷可以通过心衰标志物（NT-proBNP或BNP）、体重、心率、运动耐量变化、指端血氧饱和度以及早期“隐性”水肿等指标来观察。临床中需仔细判断，除外其他因素的影响。评估是否存在明显容量超负荷需要看：

1. 症状和体征

需考虑症状和体征有无特异性，注意有无呼气相关干性啰音。

典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[劳力状态下呼吸困难（敏感性66%，特异性53%）、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66%，特异性47%）等]和右心功能不全导致的体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状）。

存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。

颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5cm为颈静脉压力值，>8cm时提示容量超负荷（敏感性70%，特异性79%）。引起颈静脉压力升高的其他非容量原因包括心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。

肝颈静脉回流征反映容量负荷的敏感性和特异性高于颈静脉怒张。患者高枕卧床，张口呼吸，右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压持续10s，如颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降>4cm为阳性。

肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者表现为心原性哮喘。湿啰音多为细湿啰音，从肺底向上发展。部分心衰患者尽管存在肺淤血但由于机体代偿可无湿啰音。

水肿是最直观的评估容量负荷的体征（敏感性46%，特异性73%），多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿（长期卧床者）。长期卧床者发生身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围。浆膜腔积液，包括单侧（右侧居多）或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留的形式。

采用卧立位试验，患者平卧2 min测卧位血压和心率，待患者站立1 min以后测立位血压和心率，如果收缩压显著下降（>20 mmHg）提示存在容量不足。

2. 心衰标志物

主要是NT-proBNP或BNP，射血分数保留的心衰可能是正常的。动态监测利钠肽水平，确定患者"湿体质量"（容量负荷过重时）和"最佳容量"对应的利钠肽值。

注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。

3. 下腔静脉变异度（ΔIVC）

ΔIVC临界值变化范围为12%～40%，但基线值和影响因素可能导致其临床意义下降。

4. PiCCO

PiCCO可评估肺水肿和心功能。

5. X线胸片或CT

X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血（敏感性60%，特异性68%）、肺泡间质水肿（敏感性60%，特异性73%）、胸腔积液（敏感性43%，特异性79%）、克氏线等征象提示容量超负荷。

在临床中需要扎实的临床基础，需结合患者的病史、症状、体征以及辅助检查，综合考虑，减少误判。

心衰容量管理的目标和措施

心衰容量管理的主要治疗目标，在急性失代偿性是有效纠正容量超负荷，对于慢性心衰是维持较稳定的正常容量状态。

1.生活方式管理

慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5～2 L/d。急性心衰患者每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml。

避免过量摄入钠（<6 g/d），心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2 g/d。长期使用利尿剂治疗时，注意监测血钾和血钠水平，适当给予补钾治疗，维持电解质平衡。

临床研究提示，严格限水、限钠、有时患者生活质量却下降。因此建议在一段时间内保持适当的出入量负平衡。

2.利尿剂治疗

治疗心衰的药物中，利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。

3.其他药物治疗

广义上的利尿剂包括SGLT2抑制剂、ARNI、rhBNP。董吁钢教授认为，对于急性期血压不平稳的患者，不建议使用有降压效果的药物。SGLT2抑制剂可早期使用。常规利尿剂效果不佳者，仍建议尝试使用rhBNP以改善利尿效果，缓解心衰症状，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。

4.血液超滤治疗

建议血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留。

利尿剂治疗的要点和注意事项

慢性心衰患者在一段时间内口服最小有效剂量利尿剂，部分患者需长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。

襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，常用药物为呋塞米、布美他尼、托拉塞米等。襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能受损患者（估测的肾小球滤过率<15 ml•min－1•1.73 m－2）需要增大剂量。急性加重时襻利尿剂为平时剂量的1~1.5倍；第一次发作根据病情给予呋噻米20~40mg。

何时启动联合治疗？建议单独或联合而非序贯使用排钠和排水利尿剂，不同机制的药物尽早启动联合治疗可以更好地改善患者的预后。肾功能降低和低血压不是利尿剂加量或联合使用禁忌证。对于血压水平较低的患者，可在多巴胺、去甲肾上腺素、正性肌力药物基础上联合使用利尿剂。

联合治疗需根据患者的临床情况、对治疗的反应、有无明显副作用、渗透压和电解质等情况选择具体方案，并密切观察病情变化，随时调整。

此外，如果患者合并低蛋白血症，此时可能存在低血压，排尿利尿剂疗效差；如果患者存在高渗透压，此时血压正常或偏低，但心衰症状（呼吸困难）明显，甚至合并低氧、酸中毒，需要给予有针对性的处理。

划重点：

✓ 容量负荷增加是心衰患者住院及再住院的主要原因；

✓ 容量负荷是否过重的综合判断非常重要，建议不轻易给出容量不足的诊断；

✓ 并非所有患者均需要严格限制入量；

✓ 当襻利尿剂超过一定剂量（40mg）或出现低钠血症等情况时（尤其是急性心衰），建议联合使用排钠利尿剂及排水利尿剂，可更好地改善患者症状和保护肾功能；

✓ 根据患者的具体情况合理调整利尿剂的剂量；

✓ 密切观察病情变化才有可能使用好利尿剂，改善患者的预后。

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