超声内镜引导下治疗在「消化道出血」中的应用|一文总结

导读

纵隔及腹腔血管曾作为诊断性及治疗性超声内镜（EUS）术中的定位标志，EUS易于识别的血管结构包括心脏、主动脉、腹腔干、门静脉、肝静脉、肠系膜血管以及与门静脉高压相关的脾肾分流。目前与血管通路相关的治疗正在成为EUS引导下介入治疗的新目标。

《治疗性超声内镜学》一书回顾性介绍了有关EUS引导下非静脉曲张及静脉曲张消化道出血的治疗。

EUS引导下治疗非静脉曲张消化道出血（包括Dieulafoy病、肿瘤出血、溃疡出血及假性动脉瘤）是安全、可行的。EUS引导下治疗的显著优势在于，可直接显示并靶向定位出血血管，随后还可通过实时多普勒超声确认止血效果。这些优势有助于成功治疗难治性复发性非静脉曲张破裂出血的患者。

首个关于EUS引导下治疗的报道是在环扫EUS引导下进行肾上腺素/聚桂醇注射治疗Dieulafoy病，但该研究穿刺针在超声成像中仅显示为强回声点。线阵EUS的出现使得细针抽吸（FNA）穿刺针可沿长轴显影。有研究使用线阵EUS对5例难治性胰管出血、十二指肠溃疡、Dieulafoy病及胃肠道间质瘤（GIST）的患者进行EUS引导下血管介入治疗，这些患者均至少出现过3次出血且需要多个单位红细胞输注、反复内镜及数字减影血管造影（DSA）/CT引导下血管介入治疗无效。EUS引导下无水乙醇和（或）氰基丙烯酸酯治疗可通过 22G FNA穿刺针直接将药物注射至出血血管。多普勒超声实时监测证实出血血管内无进一步可见的血流时，即可确认注射治疗完成。在所有这些难治性病例中，经过平均12个月的随访，未发现任何并发症与再出血。

另一项研究报道了5例胃肠道出血的患者，内镜下止血均无效，出血原因包括Dieulafoy病、胰腺肿瘤、继发于急性胰腺炎的假性动脉瘤及胰十二指肠切除术后的动脉异常，在EUS引导下（并使用多普勒超声实时监测）进行氰基丙烯酸酯（CYA）或硬化药物注射完成后，出血即刻得到控制，除1例患者因出现再出血而需重复进行EUS引导下治疗外，其余患者随访9个月均未发生再出血。

另有研究报道了1例EUS引导下假性囊肿引流术术中出现严重的脾脏假性动脉瘤损伤出血，在EUS引导下进行脾动脉远端注射CYA成功止血的病例。

此外，其他研究还报道了假性动脉瘤、Dieulafoy病及GIST出血的EUS引导下血管介入治疗。在一项涉及17例非静脉曲张出血患者的研究中，采用EUS引导下的多种治疗方法进行止血，包括弹簧圈栓塞、圈套结扎，以及注射肾上腺素、无水乙醇、透明质酸或CYA等。在圈套结扎前，需在EUS下标记上皮下血管部位。在进行EUS诊疗前，这17例患者中有16例曾接受了平均2.5次的上消化道内镜检查，4例曾接受DSA引导下介入治疗但未成功，3例曾接受外科手术；10例有输血史的患者平均输注了11个单位的红细胞悬液。术后无并发症发生，17例患者的15例在随访期间（中位随访时间12个月）并未发生再出血，1例胃Dieulafoy病患者在38个月后再次接受EUS引导下的治疗，另1例患者术后因浸润性前列腺癌引起直肠持续出血。

圈套结扎是治疗食管静脉曲张的首选方法，套扎后再出血发生率为15%～65%，再出血是由于未能处理曲张静脉的穿通静脉及侧支血管导致的。 

Lahoti等首次报道了EUS引导下穿通静脉及侧支靶向硬化治疗的方法。将鱼肝油酸钠注射至穿通血管中，直至血管内血流停止，在经过平均2.2次治疗后，5例接受治疗的患者均实现了静脉曲张闭塞。在15个月随访期内未再出现再出血及并发症。De Paulo等将50例食管静脉曲张破裂出血患者随机分为两组，分别接受EUS下硬化治疗与EUS引导下硬化疗法。两组间血管闭塞、再出血率无显著差异，再出血发生率均与侧支血管的存在显著相关。 

理论上，EUS引导下食管静脉曲张治疗的优势在于，能够识别并靶向定位穿通的“滋养”血管。因此需要有研究对套扎术与EUS引导下硬化治疗进行比较，无论是血管闭塞所需疗程次数的减少还是再出血率的降低，以确定实际的临床益处。

胃静脉曲张比食管静脉曲张少见，但约20%的门静脉高压患者存在胃静脉曲张。高达65%的胃静脉曲张患者在2年内会发生出血。胃静脉曲张可为食管静脉曲张进展而来，即胃食管静脉曲张（GOV），可分为沿胃小弯延续的胃食管静脉曲张（GOV1）及沿胃底方向延续的胃食管静脉曲张（GOV2）。孤立性胃静脉曲张（IGV）则可分为位于胃底的孤立性胃静脉曲张（IGV1），或散在胃窦或幽门周围的孤立性胃静脉曲张（IGV2）。不推荐内镜下硬化治疗胃静脉曲张，因为其并发症（包括胃溃疡、穿孔及再出血）发生率高达37%～53%。此外，由于胃静脉曲张较大且胃黏膜较厚，难以将整个曲张的静脉吸入套扎器中，IGV的套扎术也不推荐使用。如未能捕获到对侧曲张静脉，则套扎后可能形成溃疡而导致严重出血。 

首例内镜下注射CYA胃静脉曲张治疗于1986年报道，此后该技术作为一线治疗方案被广泛应用，有效止血率及术后再出血率分别为 58%～100%及0%～40%。多数情况下，可使用N-丁基2-氰基丙烯酸酯来治疗胃静脉曲张。Rengstorffff及Binmoeller使用2-辛基氰基丙烯酸酯治疗25例胃静脉曲张，止血率与既往报道相似，11个月内再出血率为4%。

异位静脉曲张出血在所有静脉曲张出血中占1%～5%，最常见的出血部位是十二指肠，尤其是十二指肠球部，死亡率高达40%，其他异位静脉曲张出血的解剖部位包括小肠、结肠、直肠及肛周。 

（一）十二指肠静脉曲张 

在2014年的一篇综述中，回顾了十二指肠静脉曲张的治疗方法，包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗（11例）、逆行经静脉球囊栓塞（BRTO）治疗（14例）、乙醇胺硬化治疗（1例）、内镜下圈套结扎治疗（6例）及CYA注射治疗（16例）。同一研究团队还报道过难治性十二指肠出血经内镜下硬化治疗后再行EUS引导下弹簧圈联合CYA治疗的病例，以及采用EUS引导下弹簧线联合或单用CYA治疗十二指肠静脉曲张出血的病例。 

（二）直肠静脉曲张 

44%～89%的肝硬化患者会出现直肠静脉曲张。尽管与胃十二指肠静脉曲张出血相比，直肠静脉曲张出血风险小，但其仍是门静脉高压患者下消化道出血的主要原因。据报道，大出血的发生率为0.5%～3.6%。研究表明，EUS比常规内镜检查可以更好地用于判定直肠静脉曲张的有无及曲张静脉的数量。通过EUS可清楚地观察到直肠壁内静脉曲张、直肠周围侧支及交通静脉。Sharma等报道了5例下消化道出血的病例，其中2例需行EUS明确出血的曲张静脉。 

我们及其他研究团队都曾报道过EUS引导下弹簧圈和（或）CYA注射治疗直肠静脉曲张的病例。此外，EUS引导下CYA注射也已用于肛周静脉曲张的临床治疗。EUS可清晰显示曲张静脉及穿支静脉，并可精准进行血管内治疗，同时不受管腔内容物的影响，多普勒超声还可根据血流情况明确治疗效果。

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