多次反转!年轻女子呼吸困难、恐水、乏力……原来是这个最恐怖的疾病!

铁打的营盘，流水的兵。铁打的老马，流水的病人。

老马的故事，我们分享不尽。

凌晨1点，急诊科120车拉回来了一个女病人。年轻的女病人，最让老马头痛。因为前年一个年轻女病人差点惨死在急诊科，老马心有余悸。

还没等下级医生汇报，老马就已经觉察出患者端倪了。深更半夜，如果不是特别不舒服，患者一般不会打120到急诊来的。

几个护士帮忙把这个女病人推进抢救室。

看得出她呼吸稍急促，口唇轻度发绀，虽然有鼻导管吸着氧气，但显然不够。陪同病人前来的是她的丈夫，也是30岁出头的年轻小伙子。

下级医生迅速跟老马汇报着情况：

“30岁女性，在家咳嗽、咳痰2天了，今晚突然发生呼吸困难，叫了我们120车，现场测量了血压还是正常的，血氧饱和度仅有95%。考虑是个肺炎，估计是重症肺炎了。”

心梗、心肌炎还是肺炎？

老马仔细地听着出车的下级医生汇报，一边认真端详着病人。这边几个麻利的护士已经帮患者接上心电监护了，血压也测出来了，98/60mmHg，心率120次/分，呼吸26次/分，血氧饱和度95%。这回已经换成面罩吸氧了。面罩吸氧能提供更高的氧浓度，比鼻导管要好一些。对于缺氧的病人来说，面罩是更合适的选择，但不总是这样，比如，万一患者有CO2潴留，你扣个面罩会导致CO2更加难以排除，会加重CO2潴留，这就是不对的了。

“有没有发烧？”老马问病人丈夫。那个年轻的小伙子，站在抢救室门口，没敢进来。

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“有， 在家量了体温38.2°C”，他回复说，嘴唇还在轻微颤抖，看得出他是很紧张的。妻子生病，丈夫紧张是自然的，尤其是他们可能这辈子都还没见过这么大的抢救阵仗。患者头顶是心电监护，左边是药柜，右边有呼吸机、气管插管箱等，几个护士在床旁忙前忙后，普通人看来难免心里发毛，更别说ICU了。

老马靠近病人，示意她不要紧张，先用听诊器听听心肺，先了解最基本的情况。

病人口唇轻微发绀，神志还是很清楚的，但精神不大好，说通俗点，叫做有气无力。她半坐在床上，额头上有汗珠，轻轻喘着气，吸气的时候锁骨、胸骨上窝更加凹陷，这是典型的缺氧努力吸气的表现。

老马听了一下心肺，沉吟了一会，他听到了患者肺部有少许湿罗音，这可能意味着肺部有炎症，炎症就会有液体渗出，支气管、肺泡里面如果有液体，那么空气进出气道时会划破这些水泡，产生的声音很像你听到金鱼缸里面的水泡音，这就叫做湿罗音。

“先拍个胸片，抽个血，估计是个肺炎，而且不轻，可能相对严重，要使用抗生素，并且要收入院住院治疗。”老马跟患者丈夫说。

“没问题，该怎么就怎么做。”患者丈夫赶紧说，生怕老马不给住院，毕竟有时候医院是一床难求。

“病人之前有没有什么疾病，比如有没有先天性心脏病等等。”老马问他。

他怔了一下说：“没有吧，没发现，平时都好好的，就这两天才不舒服。以前也有过身体不舒服，但都不严重，也没查出什么毛病。”

“今晚才出现的呼吸困难么？”老马问。

“下午就有点不舒服了，呼吸不是很顺畅，但不大严重， 晚上就比较难受，本来想等到明天再来的，但实在是不舒服，而且我看她好像缺氧，赶紧叫了120车过来了。”患者丈夫回忆说，心有余悸。但现在他们已经在医院了，他似乎松了一口气。

“这两天有看过医生吗，吃过药么？”老马问。

“没看医生，自己买了些药。你看，我都带过来了。”说完他打开书包，从里面拿出一袋子药，老马扫了一眼，有一盒阿莫西林，一盒氨溴索，还有一盒感冒药，还有几个中成药。阿莫西林是抗生素，治疗肺炎是合适的。氨溴索是祛痰药，患者有痰，用这个也合适。患者丈夫告诉老马，都是药店店员让买的。吃了也没什么效果。

老马点点头，没再说什么，开单让他去缴费。然后回头重新看了患者。患者此时仍然是半坐位，精神萎靡。老马告诉她不用紧张，用点药就会好很多的了。

肺炎是很常见的，年轻人肺炎也是很常见，所谓肺炎，多数情况是细菌、病毒等微生物入侵了肺部，引起炎症，出现咳嗽、咳痰、胸痛、发烧、咯血等症状，严重的情况会有呼吸急促。大多数肺炎都是轻微的，少数会演变为重症。像今晚这个女病人，就是比较重的肺炎了。老马并没有责怪患者为什么不早点来医院看，责怪已经没有任何意思了，当前最关键的是先明确是不是肺炎，然后再针对处理。

急诊开出的胸片，影像科是从来不耽误的，很快就过来给患者拍了胸片。结果也迅速出来了，左肺有少许炎症。

这让老马头痛。单纯看患者的症状，似乎肺炎很严重。但胸片看到的，又出乎老马意料，因为肺炎很轻微，根本不大可能引起这么明显的症状。

这时候抽血结果也出来了，血常规是正常的，白细胞没有升高。这就更加不像是肺炎引起的缺氧、呼吸困难啊。老马隐隐觉得不妥。白细胞是人体卫士，专门对付细菌的，如果真有肺炎，意味着身体有细菌感染，那么白细胞计数一般都会升高的，但她并没有显著升高，这有些奇怪。

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不管怎么样，先吸氧，补点液体，用些抗生素再说。稳住生命体征，就有时间慢慢观察。

急诊科医生有是思维习惯的，呼吸困难的病人，除了考虑肺炎，还要看考虑肺癌、肺栓塞等肺部疾病，眼前这个年轻的女病人，没有卧床病史，没有妊娠，没有长期口服避孕药等等高危因素，血液不会很粘稠，不大可能是肺栓塞。老马也没有往这方面考虑，如果必要，可以完善胸部CT检查，那就一目了然了。

会不会是心脏的问题？老马突然想到这点，心里咯噔了一下。

“心电图得再做一次。”老马吩咐身旁的规培医生。病人在回来的路上已经做过心电图了，没有异常发现。这时候过去了将近一个小时，复查心电图是必要的。但估计不会有很大问题，老马暗自思忖，因为心电监护也能大致看到心电情况基本是稳定的，只不过心电监护看的很粗略，肯定比不上心电图，所以，心电图还是得做。

“患者有呼吸困难、乏力，完全可以用心脏方面疾病来解释，比如心律失常、心衰、心肌梗死等等，但她这个年纪，不大可能”，老马告诉年轻的规培医生。

“老师，你见过最年轻的心梗患者是多少岁？”规培医生边拉心电图，边问老马。

“28岁。”老马淡淡回了一句。

规培医生吐了吐舌头，说看来还是得小心点，小心驶得万年船。本来让他再给病人拉心电图，他是觉得有些多余的，但老马的话让他再也不怀疑了，老老实实拉心电图。

结果出来了，没有明显异常。

刚刚抽血化验了肌钙蛋白也是正常的。这让老马彻底放心了。肌钙蛋白是一种蛋白质，平时储存在心肌细胞里面，一旦心肌细胞有破坏坏死，这些肌钙蛋白就会漏出来，流入血液之中，这时候抽血化验肌钙蛋白肯定是会升高的。所以医生看到肌钙蛋白升高，反射性会认为有心肌细胞的破坏。

“心电图正常，肌钙蛋白不高，再加上患者说没有明显的胸痛，只有呼吸困难，那就不支持急性心肌梗死。”老马告诉规培医生。

“会不会有心肌炎？”规培医生问。重症心肌炎也会导致呼吸困难，甚至猝死。

“你觉得像么？”老马头也不抬，反问他，一边认真研读着患者的各项报告。

“我觉得还是有可能的，患者有上呼吸道感染病史，这时候出现呼吸困难，乏力等表现，我们拍摄了胸片提示肺炎不严重，这时候还是要警惕心脏的问题的，如果不是心肌梗死，那么心肌炎还是要考虑。”规培医生说了自己的看法。

“如果有心肌炎的患者，患者的肌钙蛋白也应该会升高的。”老马眯着眼睛说，似笑非笑。

“老师，我见过肌钙蛋白不高的心肌炎，突然猝死的。”规培医生瞪大了眼睛，望着他的老师很认真地说。

老马想多说两句，告诉他肌钙蛋白不高基本可以排除心肌炎，但想到世事无绝对，有些病人可能症状先于检验结果的异常，也是有可能的，所以没再说什么。

患者呼吸困难原因未明确，肺炎虽然不严重，但目前能找到的也就只有肺炎，心肌炎证据不足，心肌梗死基本排除，既往没有心脏病基础，估计不会有心衰。总的来说心脏的原因可能性小，肺部的原因可能性大。

排除其他病症，肺炎诊断似乎成立

“先请呼吸内科、心内科医生过来看看再说吧”，老马告诉规培医生，让他去打电话。急诊科不是病房，急诊科是病房的排头兵，急诊科的作用是识别出病情严重的患者，做早期处理，然后护送至相应的科室进行更细致的治疗。

呼吸内科医生、心内科医生先后来了，急诊科请了会诊，他们必须得到。而且听说是呼吸困难的病人，他们一般都是尽快到。

呼吸内科医生看了病人后，认为肺炎诊断是成立的，有些病人胸片看起来不严重，但是症状可能是很严重的，这可以理解。换句话说，病人完全可能是因为肺炎引起的呼吸困难、缺氧。另外，肺栓塞还是不能排除的，如果可能，还是要做个胸部CTA排除肺栓塞，但眼前看起来可能性不高，只作为一种考虑而已。典型的肺栓塞是呼吸困难、胸痛、咯血三联征，病人目前只有呼吸困难，无胸痛、无咯血，加上心电图结果也看不出有肺栓塞迹象，所以不大支持肺栓塞。

胸部CT要做是很简单的，就看有没有必要。不是所有病人都无权选择地做。而且要做增强，要打造影剂，还是有一定的风险的，曾经有病人对造影剂过敏，在CT室直接发生心跳骤停，差点出了人命。也有人造影之后发生了肾脏损伤，那是造影剂对肾脏的影响，很少见，但是有可能发生。所以，检查并不是随便可以做的。

心内科医生来了，说不大可能是心肌炎、心肌梗死，因为证据不足。患者心电图提示心率偏快，那是缺氧的表现，不一定是心脏的问题。太多原因会导致心率增快了，发烧、焦虑、紧张、疼痛、害怕、缺氧、缺水都会导致心率快。加上心电图基本都是正常的，看不出有心脏缺氧的过程，所以心肌梗死基本可以排除，但凡事无绝对，可以动态观察，必要时再复查心电图，心肌酶等指标。

两个科室的医生都走了。

老马跟规培医生说，那就收入呼吸内科吧，暂时按照肺炎处理。至于要不做胸部CT增强，看他们的意思吧，让他们来做。毕竟术业有专攻。

糟糕！竟是狂犬病？

这时候，患者招手示意想喝水，说口渴。此时她的呼吸困难似乎稍微好了一点，但也没好多少。折腾了一晚上，渴了是正常的，老马怕她有心脏问题，也就没有敢补太多液体，所以她应该是缺水的。

老马让规培医生去倒杯水给她。

病人接过杯子，扯开面罩，顿了一顿，然后仰头想喝一口水。刚喝了半口，突然她哇一声全吐了出来。

杯子打翻在地。

这吓了规培医生一跳，也吓了老马一跳。

他们俩回头看着病人，但见她神情极度惊恐，嘴唇震颤，口角仍有水渍，水洒落在地上，湿了一片。

“怎么了？”规培医生上前关心地问病人：“是不是烫手？”说完后他自己也纳闷了，明明是温水啊，不烫的啊。

患者没说话，喉头动了几下，似乎咽了一口水，神色慌张，眼色迷离。呼吸更加急促了，眼瞅着血氧饱和度一路降至88%。

规培医生赶紧辅助她重新带回面罩，加大氧流量。

这一切，老马都看在眼里。

这真的太糟糕了。

一个护士听响声也冲了进来，以为发生了什么事情。见地上湿了一片，赶紧拿拖把过来清理干净。规培医生说再去拿一杯水过来，不要紧的，水多得是。

患者此时不知哪里来的力气，一把扯住了他，说不用了，不用了，不喝了，不渴。她说这话的时候，嘴唇是干燥的，傻子都看得出，她真的需要水分。

患者一动，心率就更快了，接近了140次/分，心电监护发起了尖锐的报警声。