干货|温故而知新：NSTE-ACS患者治疗新策略 – 2020 ESC指南推荐回顾

• 对于疑似NSTE-ACS的患者，建议采用0小时/1小时高敏肌钙蛋白（hsTnI）测定流程，以减少临床决策时间，同时提供高敏感性和诊断准确性 (I，B)

• 对于冠状动脉解剖未知且计划早期行冠脉造影的NSTE-ACS患者，不再推荐常规使用P2Y12受体抑制剂进行预处理 (III，A)

• 在接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者中，普拉格雷是首选的P2Y12受体抑制剂，优于替格瑞洛 (IIa，B)

• 在服用口服抗凝药（OAC）的房颤(AF)合并NSTE-ACS患者中，由阿司匹林、氯吡格雷和直接口服抗凝药（NOAC）组成的三联抗栓治疗应持续一周以上，随后调整为氯吡格雷和直接口服抗凝药的双联抗栓治疗 (I，A)

一项纳入了3200名参与者的随机对照研究将因胸痛就诊的患者随机分为在就诊时(0小时)以及1小时后检测hsTnI（0h/1h）组与0小时及3小时后进行hsTnI检测（0h/3h）组。

0h/1h检测组从急诊出院的可能性更高(45.1%vs 32.3%；P<0.001)，急诊科中位住院时间较短(4.6小时vs 5.6小时；P<.001)，且在全因死亡和心肌梗死的主要结果方面不劣于0h/3h组也不逊色。

使用0h/1h检测hsTnI方案的30天阴性预测值为99.6%。

基于这些数据，指南推荐0h/1h或0h/2h检测hsTnI的诊断流程(I类，B级)。

指南不建议对冠脉解剖未知且计划早期行介入治疗的患者在冠脉造影前常规使用P2Y12受体抑制剂进行预处理 (III级，B级)

一项纳入64000多例接受介入治疗的NSTE-ACS患者的..研究显示，P2Y12受体抑制剂预处理与总生存率、一年生存率获益以及支架内血栓形成减少无关，但与住院出血风险增加有关(6.0%vs 7.5%；调整后优势比1.49；95%CI，1.06-2.12；P=0.02)。

一项针对NSTE-ACS患者的多中心随机对照研究表明，在冠状动脉造影后，PCI治疗前给予普拉格雷比在冠脉造影前给予替格瑞洛更有效，这使普拉格雷成为优选的P2Y12受体抑制剂。普拉格雷组在1年时全因死亡、心肌梗死和中风的复合终点发生率低于替格瑞洛组(6.9%vs 9.3%；HR 1.36；95%置信区间，1.09-1.70；P=0.006).

指南建议房颤合并NSTE-ACS的患者，在使用NOAC和单一抗血小板治疗的双联抗血栓治疗之前，应进行1周的三联抗血栓治疗  (I，A)

本建议是在针对发生ACS/接受PCI的房颤患者进行的多中心临床研究的基础上给出的。

阿哌沙班与维生素K拮抗剂相比出血风险较低 (10.5% vs 14.7%；HR 0.69；95% CI 0.58-0.81；P<0.001)。

此外，接受包括OAC的双联抗血小板治疗的患者相比接受单一抗血小板治疗的患者出血并发症的发生率更高(16.1%vs 9.0%；HR 1.89；95%CI 1.59-2.24；P<0.001)。

但在高缺血风险的患者中，考虑长达1个月的三联抗栓治疗可能是合理的(IIa，B)。

NSTE-ACS患者应及时服用阿司匹林，如无冠脉造影计划，应考虑使用替格瑞洛或普拉格雷。

如果计划早期行介入评估，普拉格雷是首选的P2Y12受体抑制剂，且应推迟到冠状动脉造影后给药。

推荐使用普拉格雷替代替格瑞洛以及延迟P2Y12受体抑制剂给药时间可能会改变临床实践。虽然延迟预处理的安全性已在..和随机临床研究数据中得到证实，但由于普拉格雷作用强，应避免用于75岁以上患者和有脑血管意外史的患者。

目前建议在诊断NSTE-ACS后的12个月内使用双联抗血小板治疗。

房颤合并NSTE-ACS患者的短期和长期抗血小板治疗应平衡出血和缺血风险，目前的证据支持短期内接受三联抗栓治疗，超过12个月后单用NOAC治疗。

NSTE-ACS患者行冠状动脉造影的最佳时机仍不完全清楚；

缺乏将重要的患者风险变量(如症状持续存在和心肌坏死程度)与进行侵入性冠脉造影的时间间隔相结合的研究设计；

冠脉造影时的进行侵入性血管内成像可能有助于更好地理解NSTE-ACS的机制，且可指导双联抗血小板治疗的持续时间；

结合出血和缺血风险因素的综合风险预测模型有助于短期和长期抗栓治疗决策的标准化。

来源：

Management of Acute Coronary Syndromes in PatientsWithout Persistent ST-Segment Elevation. JAMA.2021;325(15):1556-1557. doi:10.1001/jama.2021.2744.

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