进展|个体化抗血小板治疗再添证据：血小板功能与基因检测可使PCI术后患者显著获益

由阿司匹林联合一种P2Y12抑制剂组成的双重抗血小板治疗方案是PCI术后治疗的基石。作为最常用的P2Y12抑制剂，氯吡格雷的药效在个体间差异较大，相当多的患者在治疗期间仍存在血小板高反应性（HPR），且与血栓风险增加相关。

多种机制导致氯吡格雷治疗期间HPR，其中，与氯吡格雷向活性形式转化相关的CYP2C19基因的遗传多态性具有重要作用。携带该基因功能丧失突变的个体将氯吡格雷转化为活性形式的能力降低，故该类人群HPR发生率和血栓风险均更高。

因此，实验室检测血小板功能或基因以指导抗血小板治疗策略选择似乎可以改善PCI患者的预后。该系统回顾和荟萃分析在PCI患者中比较了实验室检测指导的抗血小板治疗策略和标准抗血小板治疗策略的安全性和有效性。

主要有效性终点方面，与标准抗血小板治疗相比，实验室检测指导的抗血小板治疗可显著降低MACEs（RR 0.78，95%CI 0.63-0.95，p=0.015，p=0.05）。该优势在在只纳入随机对照研究的亚组分析中保持了一致的统计学意义（RR 0.78，95%CI 0.62–0.99，p=0.039），而在对观察性研究进行汇总后并未观察到显著差异（p=0.83）。

在主要安全性终点方面，两种策略无显著差异（RR 0.88，95%CI 0.77-1.01，p=0.069）。在只纳入随机对照研究的亚组中，实验室检测指导的抗血小板治疗可减少出血事件（RR 0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.036），而观察性研究亚组则未发现有统计学意义的差异（RR 1.13，0.73–1.75，p=0.60）。

以上获益优势在不同的检测方式（血小板功能或基因检测）以及抗血小板治疗策略（升阶梯或降阶梯）中均未发现有差异。在接受升阶策略的患者中，指导性治疗与MACE（RR 0.74，95%CI 0.57–0.95，p=0.020）、心血管死亡（RR 0.73，0.54-1.00，p=0.052）、心肌梗死（RR 0.71，0.52-0.97，p=0.031）、支架血栓形成（RR 0.62，0.42–0.91，p=0.020）和卒中（RR 0·66，0·45–0·97，p=0·034）发生率降低相关。在接受降梯策略的患者中，指导性治疗与任何部位出血（RR 0.81，0.68–0.96，p=0.018，I²=0%）及轻微出血（RR 0.77，0.64–0.91，p=0.0031）减少相关。

ACS或CCS患者的常规抗栓策略存在差异。无禁忌证时，倾向在ACS患者中使用强效P2Y12抑制剂以降低血栓风险；而CCS患者倾向于选择氯吡格雷，降低出血风险。但在临床实践中有时会强化或者降低抗血小板治疗的力度，即升阶梯或降阶梯。通过检测血小板功能或基因可以指导选择抗血小板的升/降阶梯策略。该研究表明，与标准抗血小板治疗相比，降阶梯策略在降低出血风险方面更有效，而且在有效性方面也未打折扣；升阶梯策略则在减少缺血事件方面更有效，而不增加出血风险。

在实验室检测方法的选择方面，血小板功能检测或基因检测孰优孰劣也存争议。该研究表明血小板功能检测以及基因检测均可以提高评估抗血小板疗效的准确性。

来源：

Guided versus standard antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronaryintervention: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2021 Apr 17;397(10283):1470-1483. doi:10.1016/S0140-6736(21)00533-X.

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