治疗心衰，利尿剂该怎么用?

以袢利尿剂为例，袢利尿剂的利尿效果与肾小管管腔内的利尿剂浓度和尿钠排泄程度有关，在肾小管管腔内利尿剂浓度达到阈值之前，尿钠排泄几乎不增加；一旦超过阈值，尿钠排泄水平会不断增加，直到达到最大水平。

在给予一定剂量利尿剂后心衰患者的利尿效果仍较差，其原因可能有：

• 心衰患者的肾血流减少，到达肾脏的利尿剂随之减少，因此肾小管管腔内的利尿剂浓度降低；

• 低灌注激活了 RAAS 系统，导致其他部位对钠的重吸收增加，尿钠排泄降低。

目前对于利尿剂抵抗的定义尚无统一标准，比较主流的观点认为：

01. 每日静脉呋塞米剂量 ≥ 80 mg 或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合适的尿量 [ 0.5～1.0 mL/(kg·h) ]；

02. 或满足如下标准：

a. 尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米 ≥ 80 mg/d），仍持续存在淤血；

b. 尿钠量/肾小球滤过钠量 ＜ 0.2%；

c. 每天口服呋塞米 320 mg，但 72 h 内尿钠排泄量 ＜ 90 mmol。

即可认为存在利尿剂抵抗。

《2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议慢性 HFrEF 患者：

当患者应用较大量利尿剂反应不佳或存在利尿剂抵抗时，不应一味加量，应根据患者病情及时对影响利尿效果的 2 大因素进行处理，包括加用醛固酮受体拮抗剂或增加其用量、应用增加肾血流的药物等。