观点|稳定性冠心病患者到底该不该放支架?ISCHEMIA试验深度解读

ISCHEMIA试验是目前为止最大规模的在稳定性心脏病患者中比较介入治疗与最佳药物治疗的临床研究。

ISCHEMIA研究纳入的均为存在心肌缺血表现的低危患者，在接受负荷影像学检查的患者中，分别有44.8%和41%的患者被判断为严重和中度心肌缺血；在接受负荷试验但未行影像学检查的患者中，83%的患者被评价为存在严重心肌缺血。患者的临床特征稳定，92%的患者CCS分级为1-2级，中位射血分数为60%。

在平均随访3.2年后，经冠脉CTA排除解剖高危的冠脉病变后实施的初始侵入性干预策略并没有降低主要终点（心血管死亡、心肌梗死、不稳定心绞痛住院、心力衰竭或心脏骤停）的风险，也没有降低次要终点（死亡或心肌梗死）的风险。

这个结果与既往研究发现一致。

对于存在心绞痛症状的患者，血运重建可显著而持久地控制心绞痛发作、改善生活质量，而在无心绞痛发作的患者中则未观察到这种获益。

随着随访时间延长，最佳药物治疗组的自发性MI有增加的趋势，因此还需要更长期的患者随访。

多支病变患者，冠脉造影和血运重建适应证

如在接受药物治疗时仍有严重症状，或存在多支病变伴左室功能不全，应行冠脉造影和血运重建以提高生活质量、改善预后。

既往认为，影像学检查提示的严重缺血表现以及其他负荷试验提示的不良预后因素是行冠脉造影的指征，但ISCHEMIA试验表明，仅具有中度至重度缺血的影像学表现，无其他高风险特征的患者可能不需要接受早期冠脉造影，而将最佳药物治疗作为初始治疗策略。

对于已接受血管造影的患者，可根据既往基于解剖指导血运重建策略的指南，或在评估病变对血流动力学造成的影响后行血运重建（图1）。

值得注意的是，在COMPLETE试验中，对已发生过ST段抬高型心肌梗死的人群，在未对缺血进行无创评估的情况下，对严重的非罪犯血管病变行PCI可显著降低自发性心梗的发生率，且随着随访时间的延长获益不断增加。

最新的ESC关于慢性冠状动脉综合征的指南指出，在没有心绞痛症状但明确记录到缺血发作的患者中，存在“占左心室10%或更多的大面积缺血”。

指南建议“在药物治疗的基础上，考虑血运重建”(I类推荐)。

ISCHEMIA研究结果提示我们：应重新评估无创检查发现的缺血作为冠脉造影指征这一推荐，对于接受OMT后仍持续存在心绞痛的患者，可通过血运重建改善生活质量。

图1

来源：

1. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease.N Engl J Med2020;382:1395–1407.
2. Five-year outcomes with PCI guided by fractional flow reserve.N Engl J Med2018;379:250–259.

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