进展|螺内酯治疗的HFpEF患者，出现了肾功能恶化，还继续用螺内酯吗?

目前，心力衰竭（HF）治疗领域进展迅速，不断有新的治疗药物问世。从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）、到盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs），再到近期的血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI），研究已证实这些药物单用就可显著提高心衰患者的预期寿命。此外，大量严格设计的临床随机对照试验也已经证实，上述药物联用相互组合在心衰治疗的疗效。

尽管如此，目前临床中仍存在一个趋势，即肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂的处方剂量不足。不遵循指南推荐的剂量处方RAAS阻滞剂，可能会导致不良结局发生率增加。

此外，对于存在收缩功能障碍的心衰患者，尽管大量研究证实RAAS阻滞剂可带来临床获益，但对于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，RAAS阻滞剂的获益与风险仍存在争议。

近日，JACC杂志发表了一项研究，通过分析TOPCAT研究（醛固酮拮抗剂治疗HFpEF）的美洲数据，探讨了接受螺内酯治疗的HFpEF患者，随访期间出现动态肾功能恶化（WRF）对预后的影响，一起来看看吧。

HFpEF患者接受螺内酯治疗，可降低心衰住院（HFH）风险，但可能增加肾功能恶化（WRF）风险。HFpEF患者中，螺内酯相关WRF与预后的关系尚不清楚。

在TOPCAT-美洲研究中，1767名患者随机接受螺内酯或安慰剂治疗，本研究分析了WRF（血清肌酐翻倍）的发生率。

采用具有交互作用项的Cox比例风险模型，分析了WRF事件与主要研究终点（心血管[CV]死亡、HFH或心脏骤停组成的复合终点）、以及WRF事件和关键次要终点（包括CV死亡、HFH和不同治疗组的全因死亡率）风险之间的关联。

图1 肾功能恶化前后的CV死亡

260例（14.7%）患者出现了WRF，与安慰剂组相比，螺内酯组的WRF发生率更高（螺内酯vs安慰剂组 17.8% vs 11.6%；比值比1.66；95%可信区间 1.27-2.17；p<0.001）。

无论治疗方法如何，多变量校正后，治疗过程中新发生的WRF与主要终点风险增加相关（风险比2.04；95%可信区间1.52-2.72；p<0.001）。

尽管在主要终点方面，治疗分配（随机到螺内酯或对照组）和WRF之间没有统计学上意义的交互作用（交互作用p=0.11），但与安慰剂相关的WRF相比，螺内酯相关的WRF与较低的CV死亡风险（交互作用p=0.003）和全因死亡率相关（交互作用p=0.001）。

在TOPCAT-美洲研究中的HFpEF患者，与安慰剂相比，螺内酯增加了WRF的风险。无论是否发生WRF，接受螺内酯治疗患者的CV死亡率均较低。

图2  HFpEF患者的动态肾功能恶化

螺内酯治疗与心衰住院（HHF）、心血管死亡和（救治成功）的心搏骤停发生减少相关。

两组结果的差异，可能是由于由于出现了肾脏并发症，导致心衰治疗过早中断所致。

此外，考虑到这项研究只分析了TOPCAT研究的北美地区入组患者，这项研究的结果只能用于产生新的研究假设，可能不适用于其他地区的HFpEF患者。

这项研究的数据表明，临床观察到氮质血症，往往提示HFpEF患者病情恶化。了解心衰患者肾功能恶化的病理生理机制对后续临床决策至关重要。

ACEIs和ARBs 的作用机制相似，前者阻断血管紧张素II的合成，后者抑制其对受体的作用，导致肾小球输出小动脉血管扩张。醛固酮能阻断肾集合管上皮的主细胞的核内盐皮质激素受体，减少钠的重吸收。

因此，与ACEIs和ARBs不同，MRAs具有利尿作用，同时使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂时，可增强利尿作用。

此外，TOPCAT的研究数据表明，螺内酯组出现的肾功能恶化，不仅仅是利尿作用导致的，还是由于发生了心肾生理学的根本变化（由于之前接受了螺内酯，才避免出现了更严重的临床终点事件）。

因此，出现肾功能恶化的临床信号，并不是停用RAAS抑制剂的指征，相反，临床医生应进一步加强患者随访，避免过度利尿，并调整HFpEF患者的治疗方案，以减少住院和死亡。

总之，HFpEF患者的管理过程中，如果观察到肾功能恶化或氮质血症（无论是否服用螺内酯），都意味着预后恶化。

同时还应注意，出现肾功能恶化时，不要停用RAAS抑制剂，而应仔细审视HFpEF患者治疗方案，如果患者能够耐受MRA，则可继续使用，有一定潜在价值。

来源

1.Spironolactone in Patients With Heart Failure, Preserved Ejection Fraction, and Worsening Renal Function. J Am Coll Cardiol. 2021,77(9):1211–1221

2.Ambulatory Worsening of Renal Function in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction.J Am Coll Cardiol. 2021,77(9):1222–1224

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