首部中国指南下的老年糖尿病管理，如何走出更稳当的步伐?

临近春节，关爱老年人，除了常回家看看，还有很多方式。据流调数据，我国60岁以上人群糖尿病患病率接近30%^[1]，也就是说，按一个家庭计，夫妻双方老龄父母中至少有1人是糖尿病患者！人生入秋，稳字当头，老年人自身特点决定了其不同于中青年患者的控糖策略。近日，我国首部《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》（以下简称“《2021老年糖尿病指南》”）发布^[2]，正式开启老年人群专属糖尿病管理通道。那么，老年糖尿病管理究竟有哪些特殊之处？新指南又为临床实践提供了哪些指导建议呢？

• 糖尿病并发症或其他伴发疾病较多
• 常需多重用药
• 症状不典型
• 低血糖风险高且感知低血糖能力差
• 认知功能障碍多见，自我管理能力差

• 治疗依从性较差，漏用药等情况常见

正是由于以上特点，老年糖尿病患者在血糖管理的目标制定上有其特殊性。《2021老年糖尿病指南》指出：通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格的血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险，因此，需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要。

老年糖尿病患者血糖控制目标的制定主要取决于两方面因素：其一，健康状态综合评估结果，根据目前国内普遍应用的老年综合评估量表，将每一位老年糖尿病患者的健康状态分为“良好（Group 1）”、“中等（Group 2）”和“差（Group 3）”三个等级，对健康状态差者，可适当放宽血糖控制目标；其二，是否应用低血糖风险较高药物，如使用，则HbA_1c控制目标不应过低，设立明确下限，以降低低血糖风险（表1）。

表1. 老年糖尿病患者的血糖控制目标

除传统的HbA_1c目标外，《2021老年糖尿病指南》特别强调：关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标，并设定了相应的血糖波动控制目标（表2）。

表2. 老年糖尿病患者血糖波动控制目标

由此看出，对于老年糖尿病患者，新指南更强调控糖的平稳性和安全性，为尽量减少血糖波动，降低低血糖风险，还特别引入了糖尿病血糖管理的全新指标——葡萄糖目标范围内时间（TIR）。

TIR的兴起一方面得益于持续葡萄糖监测（CGM）技术的革新与成熟，另一方面也体现了临床对于血糖管理新维度的迫切需求。HbA_1c是长期血糖控制的传统指标，但具有一定局限性，仅能反映既往2~3个月的平均血糖水平，而无法反映日内和日间血糖变异性情况以及每日低血糖、高血糖情况，也无法及时反映血糖水平的快速变化，且其准确性受疾病等临床因素影响较多。TIR作为CGM报告中评估短期血糖变异性的关键指标之一，在准确性、时效性和全面反映葡萄糖信息等方面具有独特优势，不仅与HbA_1c之间具有良好相关性，且与糖尿病微血管病变等远期预后密切相关。

正因如此，近年来TIR迅速崛起，成为糖尿病血糖管理的全新指标，并被各大指南所认可。

• 美国糖尿病协会（ADA）《2020年糖尿病诊疗标准》指出，TIR是反映患者血糖稳定性、监测并发症的重要指标^[4]。

• 中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》进行相应更新，明确提出“TIR应纳入到血糖控制目标中（B级证据）”^[5]。

• 《2021老年糖尿病指南》纳入TIR指标，将其作为血糖波动控制的重要目标之一（表2）^[2]。

根据2019年发布的TIR国际共识^[6]，在老年1型/2型糖尿病人群中TIR（3.9~10.0 mmol/L）控制目标放宽至50%（一般糖尿病人群为70%），但葡萄糖低于目标范围（<3.9 mmol/L）时间（TBR）缩小至1%（一般人群为4%），提示老年糖尿病患者应更关注低血糖风险。因此，平稳控糖尤其是尽量避免低血糖风险，对于老年人群特别重要。

目前，TIR不仅在临床研究中受到越来越多的关注，在临床实践中也可作为辅助血糖平稳管理的重要指标。在选择降糖方案时，有助于提高TIR、降低TBR的治疗方案更适合像老年糖尿病这样的低血糖高风险人群。这不仅适用于口服降糖方案，也适合于胰岛素治疗的评估与选择。

关于总体治疗原则，《2021老年糖尿病指南》明确提出“简约治疗理念”：选择安全、简便的降糖方案（A）；优先选择低血糖风险较低的药物，选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险^[2]。

老年2型糖尿病患者血糖控制仍未达标者，可加用胰岛素治疗。简约理念同样体现在胰岛素治疗中，指南提出^[2]：老年糖尿病患者的胰岛素治疗强调“去强化”；并明确建议：

• 起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素，用药方便、依从性高，适用于多数老年患者。

• 选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型（如德谷胰岛素等），并在早上注射，以减少低血糖，尤其是夜间低血糖的发生风险。

• 对于已应用胰岛素的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素治疗方案，包括考虑：1）尽量减少注射次数；2）采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时再考虑加用餐时胰岛素。

从指南的推荐中，再次可以看出平稳是对胰岛素治疗的一大要求，这既表现在药代动力学方面，也表现在TIR等反映血糖变异性的新型指标上。以指南推荐的德谷胰岛素为例，作为新一代超长效基础胰岛素类似物，其半衰期长达25.4 h，作用曲线平稳无峰，每天1次注射，可保证全天各个时间段平稳控糖。众多临床研究已证实德谷胰岛素的有效性和安全性，支持其对于老年糖尿病治疗具有明显优势：

• 平稳控糖达标，TIR更优，时间更长：SWITCH PRO研究证实，在低血糖高风险的2型糖尿病患者（n=498）中，相较于甘精胰岛素，德谷胰岛素TIR更高，达72.11%（P=0.03），且TIR时间更长^[7]。另一项..随机交叉研究也证实，2型糖尿病患者应用德谷胰岛素治疗，TIR可达77.3%^[8]。这些结果一致提示，德谷胰岛素可使患者血糖长时间地稳定在正常范围内，控糖达标同时减少血糖波动。

• 低血糖风险小，尤其夜间TBR更优：在TBR指标方面，无论是何种程度的低血糖，德谷胰岛素夜间TBR均显著低于甘精胰岛素，证实其在减少夜间低血糖方面具明显优势^[7]。这一点对于老年糖尿病患者的安全控糖尤为重要。

老年糖尿病患者自身特点决定了其独特的控糖策略，应本着安全、简便的原则，实现平稳控糖达标，尽量减少血糖波动，降低低血糖风险。胰岛素治疗应强调去强化，基础胰岛素是老年人群的首选胰岛素治疗方案。在选择基础胰岛素时，优先选择血药浓度平稳，且有明确证据可改善TIR等血糖变异性指标的药物，可为老年患者带来更多获益。