血脂、胆固醇、脂蛋白、载脂蛋白、脂蛋白(a)说的是啥?

平时在医院化验的血脂主要指的是存在于血液中的甘油三酯和胆固醇。很多人以为血脂就是甘油三酯,这是不准确的。血液中的胆固醇含量跟心脑血管病的关系更为密切，因此更值得关注。

无论胆固醇还是甘油三酯，都不溶解于水，无法在血液中转运并进入细胞内，因此需要与一种特殊蛋白结合成可溶于水的物质。这种特殊蛋白就是载脂蛋白。载脂蛋白与胆固醇和甘油三酯所组成的可溶于水的物质就是脂蛋白。这就是说，脂蛋白中包含有胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白等成分。载脂蛋白分很多种类型，其中载脂蛋白A1与载脂蛋白B是化验单中最常出现的两个项目。载脂蛋白A1参与胆固醇的逆转运（通俗地讲就是把动脉粥样斑块中的胆固醇运送回肝脏处理掉），主要存在于高密度脂蛋白中，因而其临床含义与高密度脂蛋白相似。人们平时所说的“好胆固醇”（即高密度脂蛋白中所含的胆固醇）之所以好，就是因为胆固醇搭上了载脂蛋白A1这趟车。与之相对应，“坏胆固醇”所指的是低密度脂蛋白胆固醇，其之所以坏，是因为胆固醇搭上了载脂蛋白B这趟车。因此，载脂蛋白B的临床含义与低密度脂蛋白胆固醇相似。

用超速离心技术可将脂蛋白分类为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。我们看到的化验单中关于脂蛋白的项目一般仅包括极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白与高密度脂蛋白。

这三个指标说的是极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白或高密度脂蛋白中所含有的胆固醇。化验单中的总胆固醇所指的是各类脂蛋白中所包含的胆固醇总和。其中低密度脂蛋白胆固醇与动脉粥样斑块的发生发展以及心脑血管疾病的危险性的关系最为密切，因而是血脂化验单种最为重要的参数之一。

近年来，很多医院的化验单中又多出一项血脂指标——脂蛋白（a），简称LP（a）。一些人化验血脂后发现自己的脂蛋白（a）增高，不知道此项指标增高代表什么含义。本文就简单介绍一下。

大家都知道，低密度脂蛋白胆固醇是“坏胆固醇”，因为这项指标增高时更容易发生心脑血管病。但是，除了这个“坏胆固醇”外，它还有一个“同胞兄弟”，这就是脂蛋白（a）。脂蛋白（a）也是坏胆固醇，甚至比低密度脂蛋白胆固醇更坏。所以，化验单中发现脂蛋白（a）升高不是好现象，往往预示着发生心脑血管病的风险增高。

既然脂蛋白（a）是个坏东西，如何才能降低这个指标呢？很遗憾，现在还没有一个完美的解决方案，国内外也没有批准任何药物用于降低这项指标。更遗憾的是，这个指标主要受遗传因素影响，饮食控制和运动虽然能够降低低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，但是却不能明显影响脂蛋白（a）。他汀类药物是最常应用的降胆固醇药物，该药能够显著降低低密度脂蛋白胆固醇水平，进而降低发生心脑血管疾病的风险，但是却拿脂蛋白（a）无可奈何。甚至有研究发现，应用他汀治疗不仅不能降低脂蛋白（a），反而会使之升高10-20%。尽管如此，对于心脑血管病风险增加的人来讲，饮食控制、增加运动以及他汀治疗仍然是降低心脑血管病风险的有效且重要的措施。绝对不要听说他汀升高脂蛋白（a）就抵触他汀。

在临床常用的降脂药中，烟酸可以使脂蛋白（a）降低20-30%。然而，现有研究发现，虽然此类药物可以降低脂蛋白（a），却不能减少心脑血管病的发生。我们治疗疾病的目的不仅仅是纠正异常指标、让化验单看着舒服，而是要减少疾病的发生，既然如此，应用烟酸治疗降低脂蛋白（a）就没多大意义了。

近年来开始应用的一类新药，叫做PCSK-9抑制剂。目前国内上市的有“依洛尤单抗”。此类药物不仅能够强效降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的水平，还可以使脂蛋白（a）降低20-30%。更为重要的是，这类药物可以显著降低心脑血管疾病的发病风险，为脂蛋白（a）升高的患者带来希望。当然，从目前来讲，降脂治疗的主要目标仍然是降低低密度脂蛋白胆固醇，首选的药物仍然是他汀。对于经过他汀等药物治疗后胆固醇仍然不能达标、特别是伴有脂蛋白（a）增高的人来讲，依洛尤单抗等PCSK-9抑制剂则是一个很好的选择了。

（河北省人民医院  郭艺芳）