女子意外跌下楼梯，入院后13天竟出现急性心肌钙化

作者：刘严  清华大学玉泉医院

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入院三天后，患者的心电图出现广泛导联ST段抬高，并伴有心肌酶升高。实验室检查发现：血白细胞升高（15.3×10⁹/L），C-反应蛋白升高（578 mg/L），严重肾功能衰竭（肾小球滤过率为6 ml/min·1.73m²），低钙血症（1.55 mmol/L），肌钙蛋白升高（TNI 86.5 μg/L），CK升高（5429 U/L），CK-MB升高（97.9 μg/L）。由于考虑冠脉疾病，医生为患者进行了急诊冠脉造影检查，但造影结果显示没有冠状动脉异常。此时，医生考虑诊断为严重脓毒症并伴有脓毒性心肌病。

入院时患者的胸部增强CT检查没有发现任何心脏异常，特别是左心室心肌的外观正常（图1A）。然而，入院13天后复查CT显示，左心室壁密度增高，主要是心外膜分布部位（图1B）。入院后44天再次复查CT显示，左心室（心尖、室间隔、前外侧壁和下壁）广泛的心肌钙化（图1C和2A-2C）。

图1 不同时间心脏增强CT的对比

A：入院后5天，左心室壁形态正常；B：入院后13天，左心室壁密度增加；C：入院后44天，左心室壁（延迟期）弥漫性心肌钙化。

图2 入院后44天的CT影像（延迟期，4腔视图[A]，长轴2腔视图[B]和短轴视图[C]）显示左室心肌钙化（心尖，室间隔，前外侧壁和下壁）

入院时，患者经食管超声心动图显示射血分数为40％（视频1）；入院后5个月复查经胸超声心动图显示，左心室射血分数仅为20％（视频2）。患者右心室功能保持正常，在起病和随访过程中也未发现明显的瓣膜病变。

视频1 入院时经食管超声心动图

视频2 入院后5个月经胸超声心动图

最终，结合实验室检查和影像学检查，患者被最终被诊断为脓毒性心肌病，主要特征为心肌酶升高、无冠状动脉异常。

条状、线状钙化主要与陈旧性心肌梗死有关，多位于左心室；若合并室壁瘤，钙化可呈弧形。梗死面积越大越易形成室壁瘤，且室壁瘤的钙化也越多见；室壁瘤形成钙化一般需较长时间（6年以上），并随病程延长而加重，钙化较多的左心室室壁瘤则一般不引起矛盾运动，对左心室功能影响较小。

弥散钙化多与甲状旁腺功能亢进、尿毒症或感染性心内膜炎有关。团块状钙化常与瓣膜病变有关，瓣环增厚、钙化，并影响左心房、左心室基部或流出道，偶见于心脏肿瘤或结核。缩窄性心包炎广泛钙化并深入心肌时，多从右心和房室沟开始，可呈片状、团块状或不规则钙化灶。

图3 患者男性，85岁，左心室陈旧性心肌梗死8年余，心尖部室壁瘤形成，CT见室壁瘤瘤壁弧形钙化并新月形附壁血栓

图4 患者男性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣置换术后6年，CT见左心房壁线状钙化，考虑与手术损伤以及风湿进展有关

图5 患者女性，37岁，感染性心内膜炎10年余，CT见左心室心内膜下弥漫、规则钙化

图6 患者女性，39岁，风湿性心脏病6年余，二尖瓣瓣叶及瓣环明显增厚、钙化，并渗入左心室基部，形成不规则钙化灶

弥漫性心肌钙化的病例报道很少见，多数是由疾病导致高钙血症引起的，如肾功能衰竭（主要是终末期肾病）、甲状旁腺功能亢进。在疾病状态下，血清钙磷水平异常，可导致心肌钙化的发生。而其他病因引起的心肌营养不良也可导致心肌钙化，钙沉积可发生在任何心肌坏死区域。弥漫性心肌钙化对心脏功能的影响是不可预测的，可导致心脏传导系统异常，引起心律失常和猝死。

严重脓毒症和休克常会导致心脏功能障碍，与没有心血管受累的脓毒症患者相比，脓毒症引起的心功能不全患者的死亡率要高得多。一般而言，约15％的脓毒性休克患者死于继发的心功能不全。

脓毒性心肌病的主要特征包括心室扩张、射血分数降低。动物实验显示，脓毒症小鼠出现明显的心肌收缩功能障碍，心肌细胞内游离钙离子浓度显著增加。

虽然脓毒症导致的心肌损害和心肌钙化机制目前尚不完全清楚，但是有研究认为可能与炎症介质失调、线粒体功能障碍、氧化应激、钙调节紊乱、自主神经系统失调和内皮功能障碍等因素有关。

脓毒症导致的心肌损害目前没有特异性治疗，除了感染源的控制、液体复苏以外，主要是改善心脏功能，维持血液动力学。

1. 正性肌力药物

尽管仍然存在争议，心功能不全患者可以考虑应用多巴酚丁胺、左西孟旦治疗，而米力农由于血管扩张作用和缺乏强的阳性数据，不推荐使用。

2. 血管活性药物

脓毒症导致的休克，首选去甲肾上腺素，多巴胺为替代药物，一般适用于心率较慢或心动过缓的患者。

3. β受体阻滞剂

由于具有抑制交感兴奋的作用，使用β受体阻滞剂可能获益，但由于β受体阻滞剂可能降低心肌收缩力，治疗仍存在很大争议。

4. 机械辅助治疗

主动脉内球囊反搏术（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）。

参考文献：

[1] 毛新波, 陈涛. 心肌钙化的CT表现[J]. 中国中西医结合影像学杂志, 2017; 15(2): 217-218.

[2] Michaël Torfs, Rodrigo Salgado, Paul Van Herck, Bob Corthouts, Dominique Robert, Paul M. Parizel. A Curious Case of Acute Myocardial Calcifications. Circulation[J]. 2016; 133: e426–e427.

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[4] 卢年芳, 席修明. 感染性心肌病的研究进展[J]. 中华重症医学电子杂志, 2016, 2(3): 199-204.