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推荐意见1.1:对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者,推荐进行万古霉素TDM。(强推荐,证据质量低)
【备注:伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】
推荐意见1.2:对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者,建议进行万古霉素TDM。(强推荐,证据质量极低)
推荐意见1.3:对于肾功能不稳定的患者,建议进行万古霉素TDM。(强推荐,专家意见)
【备注:肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化,迅速改善或下降,例如48h内血清肌酐升高 0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】
推荐意见2.1:对于老年患者(年龄>65岁),推荐进行万古霉素TDM。(弱推荐,证据质量低)
【备注:肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降,老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。】
推荐意见2.2:对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加(ARC)或体重过轻的患者,推荐进行万古霉素TDM。(弱推荐,证据质量极低)
【备注:体重过轻定义为体重指数(BMI)<18.5 kg/m2,ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m2。烧伤、蛛网膜下腔出血、外伤、外伤性脑损伤、发热性中性粒细胞减少以及脓毒症患者存在ARC风险。】
推荐意见3:推荐监测谷浓度或24小时血药浓度-时间曲线下面积(AUC24)。(强推荐,证据质量低)
【备注:如可行,可通过贝叶斯方法或一级PK方程估计AUC24。肾功能不稳定患者不适合监测AUC24,当谷浓度降至10-20mg/L时再加药对这类人群来说是更实用的方法。】
推荐意见4.1:推荐成人患者的稳态谷浓度维持在10-15mg /L。(强推荐,证据质量低)
推荐意见4.2:对于严重MRSA感染的成人患者,建议万古霉素稳态谷浓度维持在10-20 mg/L。(弱推荐,证据质量低)
【备注:严重MRSA感染指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、感染性心内膜炎和医疗相关肺炎,在这些情况下,可能需要较高的稳态谷浓度。值得注意的是,对于万古霉素最低抑菌浓度 (MIC) >1 mg/L的MRSA菌株,可以根据临床判断考虑应用替代药物。】
推荐意见4.3:建议儿童患者或新生儿的稳态谷浓度维持在5–15 mg/L 。(强推荐,证据质量低)
【备注:医生可根据患者感染部位、感染的严重程度、潜在病原体、最低MIC等因素在此范围内选择具体目标谷浓度。】
推荐意见5:建议AUC24维持在400–650 mg × h/L。(强推荐,证据质量中等)
【备注:考虑到万古霉素的MIC下降(2008 - 2018年万古霉素MIC>1 mg/L的比例有所降低)和MIC报告的误差范围,制定了AUC24的建议,假设MIC=1mg/L。在儿童患者中未发现与AUC24有关的证据。】
推荐意见6.1:对于肾功能正常的患者,推荐在第3天(万古霉素首次给药48h)开始进行万古霉素TDM。(弱推荐,证据质量极低)
推荐意见6.2:对于肾功能不全的患者,推荐初始应用万古霉素72 h 开始进行万古霉素TDM。(强推荐,证据质量中等)
推荐意见7.1:当首次TDM后调整剂量时,建议在4-5次剂量后重复进行万古霉素TDM。(强推荐,专家建议)
【备注:肾功能不全患者达到稳态的时间可能更长,医生应评估患者是否达到稳态。】
推荐意见7.2 :对于入住ICU的患者、接受血管升压药物治疗者、接受RRT的患者以及严重MRSA感染的患者,建议至少每周重复进行TDM。(强推荐,专家意见)
推荐意见8:建议应用PK工具进行万古霉素个体化给药。(强推荐,证据治疗低)
【备注:药代动力学工具可用于TDM初始剂量计算和剂量调整。经过验证的PK和人群PK模型可以帮助计算初始用药剂量。】
推荐意见9.1:对于严重MRSA感染的患者,建议给予负荷剂量。(弱推荐,证据质量低)
推荐意见9.2:当处方负荷剂量时,成人单次剂量为25-30mg /kg,儿童单次剂量为30 mg/kg。(强推荐,证据质量低)
推荐意见10.1:新生儿(0-30d),建议万古霉素的处方剂量见表1。(强推荐,证据治疗极低)
【备注:未发现早产儿的相关证据】
表1 新生儿初始经验性万古霉素给药方案
产后日龄 | 负荷剂量 | 维持剂量 | 给药间隔 |
<7d | 15 mg/kg | 10 mg/kg | 12 h |
≥7d | 15 mg/kg | 10 mg/kg | 8 h |
推荐意见10.2:对于儿童患者(1月龄至18岁),建议给与万古霉素的剂量为60 mg/kg/d或更高(每天3次或4次)。(弱推荐,证据质量极低)
【备注:1-6岁儿童患者中,低于最佳浓度的风险可能会更高。】
推荐意见11:对于肾功能不全的患者,建议调整万古霉素的剂量,具体见表2。(弱推荐,证据质量极低)
表2 肾功能不全者,万古霉素应用剂量方案
肌酐清除率(CrCl)mL/min | 剂量 | 给药间隔 |
<20 | 500 mg | 48h |
20-29 | 500 mg | 24h |
30-39 | 750 mg | 24h |
40-54 | 500 mg | 12h |
55-74 | 750 mg | 12h |
75-89 | 1000 mg | 12h |
参考来源:Na He ,Shan Su.et al.Evidence-based Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: 2020 Update by the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society.Clin Infect Dis.2020 Dec 23;71(Supplement_4):S363-S371.doi: 10.1093/cid/ciaa1536.
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