直播回看｜关键环节的“新兴事物”——血管缝合器在电生理领域的应用探讨

因此在电生理领域，Perclose ProGlide缝合器也具有其独特的价值，正确使用，可降低感染等并发症的发生、减少护理人员的工作负担，使救治更多患者成为可能。

Q1：在电生理领域，临床医师如要熟练掌握Perclose ProGlide缝合器，应达到多少手术量？

Dr. Toshimasa Okabe教授：最开始开展的均为“单把”缝合，由于每次消融手术都有3～4个静脉通路，所以在5台手术后，便可在一定程度上熟练使用Perclose ProGlide缝合器。值得注意的是，静脉缝合器具有一定的“容错”作用，只要在恰当位置保留一根导丝，便可继续置入第二或第三个装置。正是由于静脉缝合的容错功能，所以其更易于掌握。

而预缝合技术则是另一番景象，需要术者发挥一定的精力去理解为何要为≥9 F的鞘管做预缝合。在2～3台无导线心脏起搏器及消融手术之后，才能娴熟使用预缝合技术；当有15～20次消融经验时，便可以学习、掌握预缝合技术。

Q2：在电生理领域，鉴于预缝合技术的重要性，患者术后充分抗凝、大尺寸静脉鞘管置入、患者满意度等均是纳入考虑的因素。在这些方面中，哪一个是您选择预缝合的首要原因？

Dr. Toshimasa Okabe教授：Perclose ProGlide缝合器在两类患者群体中的应用最为亮眼，这两类群体在BMI指数上呈两个极端；一类是患者非常瘦小，较为年长，尤其是女性患者；因血管周围脂肪不足，故大尺寸鞘管介入后，不能通过“8”字形缝合或旋塞阀有效止血；抗凝之后，可能发生再狭窄、院内感染、虚弱和肌肉萎缩；这是我认为静脉缝合最安全、最有效的患者群体之一。另一类是特别肥胖的患者，大部分体重都在150～200千克，主要是持续性房颤，可因不良生活方式等引起，这类患者往往伴有睡眠呼吸暂停、高血压和糖尿病。在静脉缝合方面，这些患者的情况较难以控制，2～3克的出血可能会隐藏起来，体表没有青肿，患者也不常抱怨疼痛；并且患者长期存在颈部、背部问题，而他们只是一直抱怨睡眠不佳。血管缝合器在这两类患者群体中的表现最为突出，同时也是性价比最高的。

Q3：对于您来说，患者不错的体验与患者当日出院哪个更重要？

Dr. Toshimasa Okabe教授：患者的满意度是非常重要的，希望在治疗过程中能为患者提供最佳体验；理想中的手术是绝对没有痛楚的，即患者从麻醉中醒来，一切均已安排妥当，不需徒手压迫。临床术者的“专长”是经反复操作后获得的；如果做导管消融，即便在最好的情况下，由最熟练的医生来操作，成功率也只有80%。因此，往往必须重复进行手术，特别是对于持续性房颤患者，进而提升患者满意度。与此同时，成本也是巨大的考量因素，每台手术都是一笔费用，通过减短患者住院时间、术中使用最便宜的产品，医院能获得更多利润。可能术中选择昂贵的缝合器，一次就用3～4个，从成本角度并不合理。但是，通过鼓励当日出院，患者的总住院时间大大缩短，可为医院腾出床位。不妨思考一下，特别是考虑到当日出院情况，使用Perclose ProGlide缝合器所需的总体成本可能更低。对于医院，这种操作实际上是可获利的。

Q4：您是否会由于血管缝合器所带来的成本增加而受到医院管理层的质询？如果你受到来自管理层的阻力，会怎么应对呢？

Dr. Toshimasa Okabe教授：首先，我在一家公立医院工作，所以不太清楚他们是否会关注我每次手术的成本。但是，如果医院管理人员质询，我会向他们说明，通过当日出院率的提高，床位运转能力也随之提高，并可能有更多盈利。即便完成了患者的当日出院手术，如果没有安全的方法来缝合静脉穿刺点，那么在房颤消融后，就不能心安理得地让患者这样回家。同样，对于腹股沟处应用26 F鞘管的心脏起搏器置入患者，也不建议他们直接回家。所以，我认为我可以针对成本做很好的说明，虽然现在没有相应的数据支持。

Q5：在动脉缝合时，你可能会注意到，如果我们缝合的是股动脉，所有股动脉缝合器的使用说明均告诉我们，应先做股动脉的图像，从而确保在正确位置穿刺。动脉穿刺带来的问题是，如果穿刺过低，会在股浅动脉；如果过高，就到了骨盆上口的上方。同时，还会面临缝合器失效以及内出血的风险。对于静脉缝合器，风险可能没有那么高，您在使用缝合器之前会做什么准备工作？您是否会担心穿刺不在正确的位置上？

Dr. Toshimasa Okabe教授：即便未做动脉造影，经股动脉介入时，我也会使用Perclose ProGlide缝合器。在超声指导下，可以掌握股总静脉、股动脉和股静脉的大致位置。现在所有需抗凝的手术，我都会使用超声防止动脉穿刺。所有鞘管都是在引导下置入的；在使用Perclose ProGlide缝合器时，可能是因为使用超声的缘故，我没有遇到过并发症。现如今，超声引导正在变成许多大型手术的常态，不仅仅是在心脏病科室，在许多其它重症监护的手术中亦是如此，超声的核心就是帮助医生确定正确的手术位置。

Q6：当然，现在的新冠疫情造成了很大的影响，患者不想一直呆在医院，特别是现在这个时间段，让我们假设，以今天作为起点，你觉得在接下来的6～12个月中，当日出院率所能达到的目标是多少？

Q7：当您在穿刺时需使用2个Perclose ProGlide缝合器时，你会考虑使用多大尺寸的鞘管？

Dr. Toshimasa Okabe教授：根据个人经验，9 F或更大。如果按照教科书，9 F的鞘管需要2个缝合器，但是这个尺寸我从来不会用到2个，只用1个。所以，当我说两个缝合器的时候，所针对是特定手术：冷冻消融、左心耳封堵，使用14 F的鞘管；无导线心脏起搏器手术，使用内径23 F、外径26 F的鞘管。

Q8：在一些情况下，我们不用Perclose ProGlide缝合器，而需要用到鱼精蛋白。在介入心脏病学中，其实临床医师非常抵制使用鱼精蛋白，除非出现突发情况。可能在电生理学方面不完全一样，但是类似地，鱼精蛋白作为蛋白质，会致敏，是一个过敏原。关于你是否会在特定情况下使用鱼精蛋白，有什么要分享的吗？

Dr. Toshimasa Okabe教授：在鱼精蛋白的使用方面，暂无相关循证证据支持其与缝合器同时使用。在房颤消融治疗中，如果ACT为250～270，则不会使用鱼精蛋白，因为它是致敏物，有时会造成低血压。如果ACT处在下降阶段，并且同时使用缝合器，再用鱼精蛋白则没有意义。相反，如果ACT在400左右，本人较为倾向使用静脉缝合器联合鱼精蛋白，但这并没有相关循证证据支持。

在我接受医学训练时，有一位资深的电生理学家从来不使用鱼精蛋白。但此种做法存在一定缺点，由于不使用缝合器，故患者需等待ACT降到200以下，才能移除鞘管；若是手术结束前使用了肝素，致使ACT达到400或以上，患者要等待两小时，ACT才能降至200以下，方可移除鞘管。这便意味着，仅仅等待ACT下降就要花费两个小时，然后三十分钟的人工按压、四个小时的卧床休息，加起来整整七个小时，真是一大折磨。

Q9：您觉得如果我们广泛进行宣传，患者对于当日出院的接受程度是否会提升，比如说，与家庭医生以及全科医生进行沟通，因为他们可能还认为患者必须住院。如果他们开始能够改变看法，知晓患者可以当日出院，那么这不是一个微小的改变，这将很有帮助。我们是否应该考虑这件事？

在Dr. Toshimasa Okabe教授与观众热烈的问答中，本次线上会议逐渐走向尾声。前半场，Dr. Toshimasa Okabe教授结合自身实战经验，紧密围绕Perclose ProGlide缝合器在电生理领域的应用，为我们带来了理论与实践相结合的精彩演讲；后半场，Dr.Nick West作为主持，完整、顺利地将线上同道的“所想所惑”传达给Dr. Toshimasa Okabe教授，“跨越时空”的一问一答，别具声色。本场会议以“讲座”与“问答”相结合的方式，深入探讨了血管缝合器在电生理领域具体操作、注意事项、应用价值、学习曲线、术者素质等切为实际的问题，为在线同行奉献了一场精彩的学术盛宴。相信血管缝合器在电生理领域的应用前景一片美好！

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