众说纷“晕” · 第2期丨眩晕问诊与查体——这些基本功你都掌握了吗？

团队风采

朱佳浩

• 浙江中医药大学附属嘉兴中医院主治医师

• 中国中药协会脑病药物专业..眩晕学组青年常委

• 中国医药教育协会眩晕专业..青年委员

• 中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会青年委员

 前言

病史问询是眩晕诊治的要点，可靠的病史可以为诊断提供准确的方向，但是头晕/眩晕是一种主观感受，患者的描述五花八门，如何高效而又准确的询问病史对临床医生来说是个挑战。对于问诊不满意、病史不可靠的患者，体格检查则是关键，多数神经科医生会检查有无眼震，指鼻、跟膝胫试验，Romberg试验等，但受国内传统医学教育的限制，前庭功能相关的神经耳科检查多数非专科医生并未掌握。本文着重介绍在诊室及床旁可快速完成的眩晕查体，对一般神经科查体不再赘述。

1. 症状界定

仅仅询问是否有“视物旋转”远远不够，应进一步明确患者的症状为旋转性眩晕、非旋转性眩晕、头晕、不稳等其中的一种或多种。其中旋转性眩晕为中枢或外周前庭系统病变导致；非旋转性眩晕是指自身或环境的晃动、摇摆、跳动等运动感，可见于功能性头晕疾病或器质性前庭病变；头晕是指头脑不清醒、头胀、昏沉、轻飘等非运动症状，既可见于功能性与精神源性头晕，也可见于内科疾病；以不稳为主诉的患者则要判断其是否真实存在共济失调，还是主观症状。通过上述症状界定来判断患者为前庭系统或非前庭系统病变，是功能性头晕或精神源性头晕，还是神经系统或内科疾病。

2. 起病形式

不能仅限于询问急性或慢性起病，还应尽可能的问清楚患者起病时在做什么，是静息还是活动时起病，是自发发作还是诱发发作，以及有无先兆。

例如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）多于起床、躺下、翻身等体位变化后诱发，急性前庭综合征（AVS）则为自发发作，前庭性偏头痛（VM）发作前可有先兆，梅尼埃病（MD）发作前可有耳蜗症状。

3. 持续时间

对鉴别诊断有重要意义，尤其是“视物旋转”持续的时间，但恰恰又是难点，患者往往会将其夸大或不能准确提供。

如BPPV患者将卧床时间或眩晕停止后的头重脚轻、漂浮感持续的时间包括在内，前庭性偏头痛患者因畏光不敢睁眼而不能准确提供眩晕持续时间等。在问诊时可以向患者强调是“晕一次、转一次”的时间或者“转了多久”，若患者难以描述，可以用“是晕了几秒/几分钟/几十分钟/几小时/还是几天？”这种问答的形式来判断。

4. 诱发/加重、缓解因素

什么样的情况下头晕会再次发作或加重？什么样的情况下又会好转？

大部分眩晕患者会告知卧床或静止不动时好转，活动时加重。此时须进一步区分是任何头位变化都会导致症状发作/加重（头运动不耐受），还是特定头位变化才会诱发/加重原有的头晕，如前庭性偏头痛、前庭神经炎患者头位或体位变化均可导致原有头晕加重，不能想当然的考虑为BPPV。

5. 伴随症状

可提供很多信息，但需要仔细甄别。恶心、呕吐、心慌、出汗等自主神经症状并非有鉴别意义的特异性症状，应重点询问有无耳鸣、耳闷耳胀、听力下降等耳蜗症状，而且须明确与头晕发作的关系——仅询问“有没有耳鸣”不少患者会理解成“过去有无耳鸣”，不加以区分的话容易引起误导；“畏光畏声”的询问也需要技巧，直接问是否“怕光怕吵”往往会得到否定的答复，换种方式如“是不是最好窗帘拉起来/灯关掉，电视也关掉”、“是不是边上人讲话声音大了都觉得不舒服”，阳性率会高很多；还有些急诊患者就医时头晕尚未缓解，不敢睁眼，可进一步询问是“觉得看东西转难受”不想睁还是“觉得光线刺眼”不想睁，嘱其睁眼后未见自发性眼震者往往是由于“畏光”的缘故，部分患者还会主动告知“只想（闭起眼睛）睡觉”。至于鉴别后循环缺血“5D症状”的询问，虽然阳性率较低，仍要当成例行公事不要遗漏，尤其是对具有多种危险因素的首发头晕患者。

6. 发作次数、频率

对反复发作的患者须询问具体的发作次数、频率，还应明确此次发作是否与以往的发作类似。反复频繁发作的患者以前庭性偏头痛、梅尼埃病更常见，BPPV虽亦可反复发作，但在未经复位治疗的情况下可数天至数周仍未自愈，即每日均有症状，仔细询问病史后可与其他复发性眩晕区别开来，前庭阵发症相对少见可作为排除性诊断。

7. 现病史与既往史

起病前有无感染史、头外伤史、服药史，部分（并非多数）前庭神经炎患者可追溯到感染史，头外伤可继发BPPV，有些药物具有前庭毒性可引起眩晕，还有些药物可导致体位性低血压。前庭性偏头痛、梅尼埃病可由睡眠不足、精神压力等因素诱发，女性还须询问是否与月经相关。既往史方面高血压、糖尿病等危险因素基本不会遗漏，还要询问有无“耳疾”，头痛史患者多不会主动提供，大多从未诊断过，可抓住偏头痛的核心症状（中重度疼痛、日常活动受限、畏光畏声）以问答的形式来问诊。

8. 家族史

前庭性偏头痛患者可追溯到家族史，尤其要询问女性直系亲属有无类似发作史。

9. 精神心理评估

8~10%的患者前庭症状由焦虑抑郁等精神疾病导致，30~50%的眩晕患者在病程中可出现焦虑抑郁。非精神专科医生往往忽略对患者精神心理的评估，或者仅仅凭主观印象判断。临床中可应用头晕障碍量表（DHI）、PHQ-9、GAD-7等问卷与量表快速评估患者症状的严重程度，对生活、工作的影响，筛查焦虑抑郁。

门诊“装备”

1. 眼球震颤

眼震是眩晕诊治的金钥匙！仅仅查看有无自发性眼震远远不够，还需辨别眼震性质、方向——水平、垂直或扭转眼震，快相朝向哪一侧，应观察不同眼位的眼震（九个眼位），凝视角度不宜过大应控制在20~30°，每个位置观察充分的时间（大于10s）。

单侧前庭周围性损害时，眼震通常为快向朝向健侧的水平眼震，且向健侧凝视时眼震更强，向患侧凝视时眼震减弱或消失，即Alexander定律，眼震可被固视（fixation）抑制但方向不会改变。中枢性眼震表现多种多样，无法用半规管来解释，可不被固视抑制。

如凝视诱发眼震（gase evoked nystamus, GEN）,眼震快相可随凝视方向的改变而改变，提示中枢（固视维持系统）受损。摇头眼震（head shaking nystagmus，HSN）则可反映双侧前庭功能速度存储机制的不对称性。患者头前倾约20~30°，以2Hz的频率左右摇动头部15s，摇头停止后出现至少5跳的眼震为阳性。单侧前庭周围性损害时，HSN常朝向健侧，中枢性的摇头眼震表现可多种多样，如摇头前为水平眼震，摇头后变为垂直眼震。

2. 甩头试验

又称头脉冲试验（head impulse test, HIT），主要评估前庭眼反射（VOR）通路高频功能。检查者与患者面对面而坐，嘱患者双眼紧盯检查者鼻尖，颈部保持放松，检查者双手扶住患者头面部，快速将头转向一侧（10~20°），正常人双眼始终能盯住检查者鼻尖，如眼球未能盯紧而出现了纠正性的扫视，即为阳性。外周前庭病变，如前庭神经炎，患侧HIT阳性。急性前庭综合征患者(持续性眩晕+眼震)，如HIT阴性，警惕中枢前庭病变（如PICA梗死、脑桥/延髓外侧梗死）。

PICA梗死与延髓外侧梗死，HIT阴性

3. Tandem Romberg （加强闭目难立）试验

Romberg不明确时可加做Tandem Romberg，患者双脚呈前后一线站立，再嘱其闭目，常向前庭张力低下侧倾倒。

4. Fukuda stepping试验

原地踏步试验，患者闭眼，双手平举，原地踏步30s或50步，如存在单侧前庭病变，会逐渐向一侧偏移，大于30°为阳性。

5. 变位（诱发）试验

怀疑BPPV者行Dix-hallpike、Roll试验，主诉不可靠的首发头晕患者也建议检查。

6. 听力粗测

有耳蜗症状的患者可在其耳边捻动手指来粗侧听力，注意要先让患者闭眼，再双手同时置于耳边，使其无法预先判断检查者会先捻动哪一侧手指。建议用音叉做Rinne试验、Webber试验。

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