妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是一种罕见但病情危急的产科特有疾病,致死率高,对母儿安全构成严重威胁。《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(2022)》主要针对临床医师最关注的9个AFLP诊治相关的热点问,逐一给出了推荐意见,目的是规范临床管理,改善母儿结局。主要针对临床医师最关注的9个AFLP诊治相关的热点问,逐一给出了推荐意见,目的是规范临床管理,改善母儿结局。
建议将妊娠35~37周作为高危孕妇门诊筛查的时机(GRADE分级:1C)。
推荐将血常规、肝功能和凝血功能检查作为门诊筛查的一线指标(GRADE分级:1C)。
对门诊首次筛查可疑的孕妇宜尽快再次进行上述指标的复查,尽早识别AFLP(GRADE分级:GPS)。
推荐临床医师使用Swansea标准进行诊断(GRADE分级:1C)。见表3。
表3 AFLP的Swansea标准
对不能满足Swansea诊断标准的疑似AFLP孕妇,推荐尽快复查肝功能及凝血功能(GRADE分级:1C)。
AFLP的诊断以临床诊断为主,肝组织活检不作为必须的诊断依据(GRADE分级:2D)。
建议将血清TBil、凝血酶原活动度(PTA)或国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原、血小板计数、血清乳酸、血清肌酐水平及病程长短作为术前风险评估的指标(GRADE分级:2C)。
建议将产前PTA < 40%(或INR>1.5)、血清TBil>171 μmol/L、血小板计数≤50×109/L、血清肌酐≥133 μmol/L、血清乳酸≥5 mmol/L和病程超过1周,作为评估术前是否纳入极高危风险管理人群的指标(GRADE分级:2C)。
对短期内不能..分娩者或子宫颈条件不佳者推荐优先选择剖宫产术终止妊娠(GRADE分级:1B)。
如果..分娩不可避免,建议在积极改善凝血功能、预防产后出血的条件下尽快结束..分娩过程(GRADE分级:2D)。
推荐AFLP孕妇尽早终止妊娠(GRADE分级:1C)。
推荐将肝功能、凝血功能、分娩紧急性及全身情况作为麻醉选择的主要考虑因素(GRADE分级:GPS)。
推荐术前建立快速反应多学科团队(MDT),包括产科、感染科、麻醉科、ICU、新生儿科、输血科,共同评估和制订AFLP孕妇的手术麻醉方案(GRADE分级:GPS)。
建议凝血功能的评估作为麻醉方式选择的主要依据:INR≤1.2的孕妇可行椎管内麻醉,1.2 < INR < 1.5的孕妇可行单次蛛网膜下腔阻滞麻醉及局部神经阻滞,INR≥1.5或循环功能不稳定的孕妇行全身麻醉(GRADE分级:1D)。
建议应警惕AFLP孕妇围产期并发症的发生,常见并发症包括急性肾功能不全、DIC及MODS(GRADE分级:2D)。
建议将产前PTA < 40%或INR≥1.5,TBil>171 μmol/L的孕妇作为上述并发症发生的极高危人群进行管理(GRADE分级:2D)。
推荐快速反应MDT共同评估孕妇的病情程度及人工肝治疗时机(GRADE分级:GPS)。
轻症AFLP孕妇,不推荐人工肝治疗,但推荐产后动态评估病情变化(GRADE分级:2D)。
重症AFLP孕妇,推荐人工肝治疗(GRADE分级:1C)。
建议将术后PTA、血清TBil、血小板计数、血清肌酐作为AFLP孕妇预后的评估指标(GRADE分级:2D)。
推荐将术后上述指标持续异常或终止妊娠1周后仍无恢复趋势的AFLP孕妇纳入预后不良的重点人群进行MDT共同评估,条件适合者可进行肝移植治疗(GRADE分级:1D)。
建议治疗期间常规监测血常规、肝功能、肾功能、凝血功能(GRADE分级:2D)。
轻症者建议分娩后3~4 d复查上述指标(GRADE分级:2D);产后病情仍在进展或出现严重并发症的产妇建议按重症进行监测(GRADE分级:2D)。
重症者建议至多间隔12~24 h监测上述指标,若出现病情变化则随时调整监测频次(GRADE分级:2D)。
注:AFLP表示妊娠期急性脂肪肝;MDT表示多学科团队;INR表示国际标准化值;PTA表示凝血酶原活动度;TBil表示总胆红素;AKI表示急性肾功能损伤;DIC表示弥漫性血管内凝血;MODS表示多器官功能障碍综合征。
图1AFLP孕妇的临床管理流
以上内容摘自:中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(2022)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(4): 776-783.
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