卫健委：切断医生薪酬和科室收入联系!这场医改要影响多少人?

7 月 6 日，一场牵动人心的发布会在福建省三明市召开。

在这场由..医改领导小组秘书处、国家卫生健康委召开的发布会中，相关负责人明确下半年医改重点：推广「三明经验」。其中一个要点在于「深化薪酬制度改革，实行全员目标薪酬制、年薪计算工分制，切断个人薪酬与科室收入之间的联系。」

图源：健康中国

山上有榛蘑，三明有经验

业界流传着一句话：全国医改看福建，福建医改看三明。东北人在歌里唱「山上有榛蘑」，三明最多的大概就是医改经验。

所谓「三明经验」，指的是福建省三明市自 2012 年初开始、历经 4 年多的公立医院改革试点。

「医改的核心是药改。」很长时间以来，这句话是是不少医改呼吁者、推动者乃至布局者的共识，药品和医疗器械是医疗行为的载体，实现流通过程「没有中间商赚差价」成了不少医改试点中的第一个抓手。

很多人都津津乐道于三明降低了多少药价、节约了多少财政投入、填补了多少医保亏空。

鲜少被谈论的是，这场改革之所以能够取得成果，是因为它第一次触及了一个敏感晦涩、难以启齿但早已无法忽视的话题：工资。

确切来说，是医务人员的薪酬改革。

在很长一段时间里，通过改革提高医务人员的薪酬、让医务人员劳有所得被等同于医务人员为己谋利，而为己谋利天然与公立医院体系的公益性相抵触。

原有体系下，不少医生的收入并不低，甚至高到超乎想象，但绝大部分依赖..和回扣。

作为各项政策与制度的最终执行者，医务人员的医疗行为将直接关系到医疗体系的运行健康与否。当医疗行为受到灰色收入的引导，大处方、大检查泛滥、医保资金过度消耗，医患关系紧张的绳结也逐步锁紧。

能不能站着，还把钱挣了？

这是医务人员真正的诉求：提高合法收入、提高收入分配的公平性。

《让子弹飞》电影截图

能不能站着，把钱挣了？

要站着挣钱，就得让医生能从医院拿到钱，而不是向药企和器械商要钱。

蛋糕从哪来？三明决定从药品供应链中挪过来。从药品的数量和价格两面夹击：取消药品耗材加成、两票制、开展处方点评、药品用量排名……把灰色收入「转正」成医院的收入进行再分配。

接着是切蛋糕，三明使出三板斧：全员目标薪酬制、年薪计算工分制、切断个人薪酬与科室收入之间联系。

先看第一个，全员目标薪酬制。

薪酬改革，要从领导抓起。三明医改中，院长薪酬改革是撬动全体医务人员收入改革的第一块砖。

谁给院长发工资？地方财政。卫生、财政等部门把对院长的考核重点放在履行政府办医任务和管理绩效，考核结果与院长薪酬、奖惩、任免等挂钩，不再跟医院收入多少相关联。

在此基础上，作为「院长目标年薪制」的民众普及版，「全员目标薪酬制」改变了现有公立医院医生的收入结构。

目前，绝大多数公立医院医生薪酬由以下 4 个部分组成：岗位工资、薪级工资、绩效工资、国家规定的津贴补贴。其中，绩效工资往往与医院和科室收入相关。

但在全员目标薪酬制中，医生薪酬只包含两部分：基本年薪、绩效年薪，其中绩效年薪与工作量、医德医风和社会评议挂钩，不再与科室及医院收入挂钩。

薪酬结构有了，下一步是弄清楚不同岗位、不同科室的工资谁高谁低。

与很多市场化程度高、产出和收益容易量化的企业不同，医疗行业属于多产出、多目标、难考核的体系。

根据管理学的理论，对于这类体系，正确的方法是弱激励，而不是强激励，也就是不强调特定的指标和绩效挂钩，否则就会再次陷入「以药养医」的轮回。

三明给出的答案是「年薪计算工分制」：综合考虑各科室的责任负担和工作强度，不同岗位用不同的「工分数」进行考核。

具体来看，比如下面这几张图里是三明市将乐县医院此前公布过的年薪计算工分制方案。从职称、工龄、手术所需人数、门诊所需医生人数、住院工作量、夜班、请会诊、进修、急诊出车等多方面设置了不同的工分计算方式。

三明市将乐县医院年薪计算工分制方案

相比以往依赖科室收入，这种方式可以缩小各科室之间的薪酬差距，一定程度上缓解了有些科室「躺赚」，有些科室「穷忙」的收入分配不公问题。

在世界范围内，这一改革也并非孤例。

美国 Mayo Clinic 在从营利性医疗机构转变为非营利性医疗机构后，将医务人员的薪酬制度从收入分成制，改成了纯粹的薪金制。这也是一种较为中性化的激励机制，力求减少医务人员临床决策受到经济利益的干扰和影响。

只有在改革中成功完成前两步，才能来到第三步：切断个人薪酬与科室收入之间的联系。

很多媒体在报道下半年医改重点时，都不约而同地把「切断个人薪酬与科室收入之间的联系」薪酬改革的第一步。但实际上，这不应该是第一步，而是在前两步人事制度改革完成后，才有可能实现的最后一步。

小城故事，能不能吞下巨无霸？

星火正在燎原。

从 2015 年的「全国医改看福建，福建医改看三明」，到 2021 年的「下半年医改重点就是推广三明经验」，三明医改的小城故事走向全国，似乎已经成为不可阻挡的潮流。

据不完全统计，截至 2017 年 10 月，到三明考察医改的国内外团组已经达到 1096 批次 10955人 次，估计全国所有地级以上城市都已经派人学习借鉴三明医改的做法与经验。

这么多人都想学三明，学得顺利吗？

答案显而易见：多地普及，绝非一帆风顺。

为啥？有两个关键点值得注意。

其一，只改药不改医——不仅蛋糕只做了一半，也没有切。

这一点，在 7 月 6 日国家卫健委发布会中也有提及。国家卫生健康委体改司司长许树强指出：「部分地方还停留在取消药品耗材加成阶段，医疗服务价格、人事薪酬制度，医保支付方式这些难度比较大的改革进展缓慢。」

其二，则是三明的「小城经验」是否适用于超大规模医院。

我国的医疗体系由一众名声响亮的龙头医院带动，它们不仅在地方乃至全国医疗市场上呼风唤雨，其发展模式也已经成为不少基层医院的风向标。

超大规模医院追求的规模与效率，是基层医院无法想象的。三明作为地级市，一些当地医院未能发现的问题，可能会在龙头医院中有突出表现。

丁香园・丁香人才《2021 年度中国医院薪酬调研报告》显示，医院等级越高、所处城市越发达，医务人员绩效收入占整体薪酬比例越高。

丁香人才制图

多数医务人员绩效薪酬与医院运营状况和工作量呈现正向关联。其中门诊量、手术量、新增项目、医院教学任务等工作均有助于医院运营状况提升。资源越集中、运营状态越良好，医生工作量相应增加、绩效工资占比也会相应提升。

由于马太效应导致人口与资源向一线城市集中，相应病患、学术、重大项目等资源向高层级城市聚集，一线城市公立医院的绩效收入较 2018 年增长 38%。三线城市则由于人口外流和医疗资源集中在大城市带来的病人流失，绩效收入较 2018 年下降 25%。

丁香人才制图

要在这样的超级医院推行三明经验，意味着这些医院医务人员的收入结构会受到巨大影响——此时，在极端重视效率的超级医院，还能顺利调动医务人员的积极性吗？

因此，小城经验能不能吞下巨无霸，将在三明经验的全国化推广中起到举重轻重的作用。

毕竟，如果有龙头医院牵头，医改的落地生根将大大加速；反之，如果三明经验在超大规模医院中水土不服，推广进程也势必大大延缓。

无论如何，2021 这个年份，都将在我国的公立医疗体系改革史上留下浓墨重彩的一笔。很多医务人员的职业生涯乃至命运，也将在这一年后悄然改变。