病案 | 干咳严重，鼻塞，清鼻涕多

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素材来源 | 辨证课案例

这个案例的分析适合对六纲辨证略有了解的童鞋阅读，中医小白请绕路。

来看病案整理的十个问题。

2019.1.5主诉：

6岁5个月，咳嗽，干咳频繁，鼻塞严重，清鼻涕多。

主诉一眼看过去是有表证，清鼻涕，鼻塞，是比较常见的受寒的证据，是表证。那么这个表是太阳还是少阴呢？要进一步看其他的证据。其中的干咳是里？还是表？先打一个问号。

来看十个问题：

大便：三四天一次大便，..多，成型，一直很臭。前天下午大便了，深棕色，成型，很臭。

大便可以看到中焦的情况，大便下不来，中焦要不就是推不动，要不就是堵得比较多。这个案例描述大便深棕色的，一直很臭，有积滞，而且还伴随着一些热。

体感：无怕冷怕热。

小便：偏黄，有泡泡，次数和量正常。

偏黄的小便可以佐证上面的热的问题。

食欲：正常，没什么变化。

睡眠：安稳，除了咳嗽的时候。

出汗：平时超级爱出汗，目前天冷，只有运动或者穿多才会出汗。昨天晚上咳嗽厉害的时候出汗了。

7、平时不爱喝水，现在也是。

太阴体质，脾胃虚寒，对水的消化吸收有障碍。

8、手脚凉。

表虚寒，考虑可能是一个少阴的证据。

9、清鼻涕很多，鼻塞严重，下眼皮内侧很红，嘴唇红。干咳，7天了，一直都是清鼻涕，自己一会儿擦一会儿擦鼻涕，鼻子擦红了。

舌边尖红，舌苔长期厚腻，舌面干，有裂纹、浮黄

病史描述：30号开始，今天第7天。用过通宣、化食丸、小柴胡、感清、橘红、防风通圣丸。

用过的药处理的是太阳少阳阳明问题的方向。但是这个孩子七天后表寒还是很明显的，鼻涕也没有变化，鼻塞情况也没有变化，手脚还是凉的。外邪比较深的时候，基本上我们更倾向于把这个问题归为少阴。

如果是少阴，那么用太阳的处理方式可能解决不了。

所以可以找到的少阴的证据有：清鼻涕，鼻塞严重，手脚凉，同时也就可以解释咳嗽的时候出汗这个证据，也是少阴。

同时猜测是因为之前的太阳病用药，丢失了一些津液，有一些内热的表现：大便深棕色，成型，很臭。小便偏黄，有泡泡、下眼皮内侧很红、嘴唇红、舌面干，有裂纹、浮黄、干咳。

里虚寒也同时存在，相应的证据有：三四天一次大便、不爱喝水、舌苔长期白厚。这些都是集中在中焦的问题，中焦的力量不足。

病机：少阴为主 兼阳明太阴，处理方向上考虑同时照顾阳明和太阴。整体寒为主要，热为次要。

当外感寒邪的邪气比较重的时候会影响到里的通畅。比如感冒之后大便出现问题，同时有时候也会因为里的问题影响到表不通。表不通的时候，邪气就出不去，表里是相互影响的。——里不通，则外不透。

给的建议是：附子理中丸（照顾少阴太阴）和橘红止咳颗粒（照顾太阴阳明）。「此建议不是最佳建议，严禁按照症状套用。」

1月6日反馈：

咳嗽好多了，昨天白天上午几乎没有咳，下午稍多了一点，晚上也咳，但是比前天夜里好多了，就是鼻涕还很多，一直哼哧。（方向是对的）

问：为什么第一天就用了解表的药，一直都没有解表呢？

答：里不通，外不透。里面有很多痰饮垃圾一直没有排出来，一般受寒以后身体会趁机排排垃圾。

1月7日反馈：

咳嗽基本上好了，昨天夜里只咳了两三声。而且不是干咳了，有一点痰音 了，（意思是咳嗽排痰的力量足了）鼻涕还有。

后来建议这个孩子在感冒好了之后，如果还有大便的问题，可以再使用照顾太阴阳明的中成药调理几天。调理一下体质。

注：如有中医老师有不同意见，欢迎发言斧正。

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