心内专家解惑，新型利尿剂在慢性心衰容量管理中的应用|GW-ICC 2021

水钠潴留是心衰患者出现症状的主要原因，左心衰主要表现为肺循环淤血；右心衰主要表现为体循环淤血。

➤利尿治疗是症状性心衰治疗的第一步，是心衰治疗必不可少的组成部分，合理应用利尿剂是其他心衰治疗药物获得成功的关键因素之一。

➤袢利尿剂可增加20%-25%的钠排泄，并促进游离水清除，肾功能受损时仍有效，已成为症状性心衰患者治疗的首选。

➤袢利尿剂剂量不足时，患者病情往往不能缓解甚至加重。不恰当的大剂量使用时则会导致血容量不足，有发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。

为了更好地应用利尿剂，迅速改善患者症状，加强心衰患者的容量管理尤为重要。在2018年发布的《心力衰竭容量管理中国专家建议》中指出，心衰患者容量管理的完整流程包括：

①准确评估容量状态；

②确定容量管理目标；

③选择合适的治疗措施；

➤详细采集临床症状：

•左心功能不全导致的肺淤血症状：劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸等；

➤X线胸片：出现肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。

➤血液浓缩指标：在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正，甚至容量不足。

➤肾脏功能指标：血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。血尿素氮/血肌酐比值>20：1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。

➤利钠肽指标：根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者“湿体质量”（容量负荷过重时）和“最佳容量”对应的利钠肽值。

➤中心静脉压：反映右心前负荷，简单、易操作。易受左心功能、心率、心脏顺应性等多种因素影响。应动态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次测量值判定。

➤漂浮导管检查：血流动力学：肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等。低血压伴肺毛细血管楔压<14mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压>18mmHg，提示肺淤血。

心衰患者减轻充血的方法有以下几种：

①限盐；

②限制液体摄入；

③袢利尿剂（口服或静脉）；

④噻嗪类利尿剂（口服）；

⑤醛固酮受体拮抗剂（口服）；

⑥血管加压素拮抗剂（口服）；

⑦中药（芪苈强心胶囊，口服）；

⑧人重组脑钠肽（静脉）；

⑨钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）-2抑制剂（口服）；

                                              

 

➤无痛风或重度的高尿酸血症患者：

第一步：袢利尿剂+MRA+SGLT2抑制剂+噻嗪类利尿剂；

第二步：袢利尿剂+MRA+SGLT2抑制剂+噻嗪类利尿剂+中药（非低钠血症患者）；

第三步：袢利尿剂+MRA+SGLT2抑制剂+噻嗪类利尿剂+托伐普坦（低钠血症患者）；

➤有痛风或重度的高尿酸血症患者：

第一步：袢利尿剂+MRA+SGLT2抑制剂+中药（非低钠血症患者）；

第二步：袢利尿剂+MRA+SGLT2抑制剂+托伐普坦（低钠血症患者）；

第三步：加用萘西立肽；