严重的真菌感染——毛霉菌病知多少

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导读

毛霉菌病以前称为接合菌病，是由毛霉目真菌引起的一类条件致病性真菌病，主要影响免疫功能低下者，可引起各种类型感染，具有起病急、进展快和病死率高的特点。毛霉菌病治疗的关键是早期积极外科清创以及高剂量的静脉抗真菌治疗。

毛霉菌病是由多种真菌感染引起的一种侵袭性真菌病，包括根霉属，毛霉属，犁头霉属和被孢霉属，以前两者最为常见。由于癌症以及移植患者寿命的延长使免疫抑制状态的人群比例增加以及各种自身免疫性疾病应用免疫抑制药物的适应证不断扩大，毛霉菌病的发病率也在增加。

毛霉菌病的主要感染途径为空气中的孢子吸入，其他途径还包括直接摄入和皮肤接触。主要危险因素包括糖尿病、肿瘤化学或免疫治疗、实体器官和造血干细胞移植（HSCT）、烧伤、肝硬化和艾滋病以及粒细胞减少等。糖尿病酮症酸中毒以及接受铁螯合剂去铁胺治疗的透析患者也更易患毛霉菌病。

毛霉菌病的感染部位包括肺、中枢神经系统、副鼻窦、胃肠道和皮肤。临床表现多种多样且在很大程度上取决于感染途径和易感疾病。鼻脑型主要症状集中于头面部，感染可始于鼻塞或流涕，进而发展为面部麻痹、视力模糊、眼痛、复视以及发热、头痛等。心肺型的症状主要集中在胸部，主要表现为发热、咳嗽咳痰、胸痛、咯血和呼吸困难等。皮肤毛霉菌病患者多有外伤、烧伤等皮损情况，可表现为皮肤斑块，肿胀和坏死等。胃肠型较少见，多见于严重营养不良和胃肠功能紊乱者，常有腹痛、呕吐、腹泻、便血等。播散型毛霉菌病可能起源于任何感染的原发部位，主要指两个或以上器官出现感染。

毛霉菌病常规血液学检查很少有诊断意义，但出现中性粒细胞减少是一个相关的危险因素。

影像学检查对于疾病的评估非常重要，可检查疑似毛霉菌病的区域，特别是大脑、副鼻窦、肺部和腹部等。考虑到毛霉病进展迅速，建议每周进行1次CT扫描，尤其是对于病情不稳定的患者。鼻脑型毛霉菌病CT扫描有助于评估邻近结构，如眼和大脑，CT表现为空腔黏膜软组织水肿，鼻窦粘骨膜增厚，骨侵蚀和眼眶侵犯等。对于存在呼吸系统症状的免疫抑制者，应进行胸部CT检查。胃肠型患者需行CT检查评估肠炎状态。

毛霉菌感染诊断的金标准为组织、无菌体液培养阳性或组织病理活检；毛霉菌涂片染色的特点：菌丝呈宽带状无分隔，直径可大可小，但分枝呈直角。怀疑毛霉病的临床标本，首选荧光染色直接镜检。组织病理切片HE、PAS或银染色，见透明菌丝，宽度6~16μm，最宽达25 μm，无隔或少隔，可呈垂直及不规则分枝。

毛霉菌病的标准管理措施包括早期诊断，逆转危险因素和潜在疾病，手术清创和及时静脉应用抗真菌药物，通常是两性霉素B。需要及时处理高血糖、酸中毒并尽可能停止应用免疫抑制剂。

两性霉素B脂质体较两性霉素B不良反应明显减少，为毛霉菌感染一线药物。起始剂量为5mg/kg/d IV，最大剂量为5mg/kg/d。治疗持续时间主要取决于患者的临床情况。为防止肾功能衰竭，可选泊沙康唑或艾沙康唑。艾沙康唑效果与两性霉素B制剂治疗效果相当，已在美国获得毛霉病一线治疗许可。

如果两性霉素B脂质体不耐受，可以降低剂量，但应保持≥5mg/kg/d 。如果疾病泛发、进展迅速或患者的一般状况较差，则可考虑加用艾沙康唑或泊沙康唑。在影像学完全改善前及宿主免疫完全重建前，应当持续治疗，艾沙康唑或泊沙康唑可作为维持期治疗药物。

除系统性抗真菌治疗外，应紧急对感染以及坏死组织进行外科清创，以限制感染的进一步扩散。根据感染部位，涉及的手术可能包括根治性面部切除术，部分肺切除术，结肠切除术等。其他辅助治疗措施还包括高压氧治疗，增加氧气压力可促进伤口愈合。

参考资料：

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