丝叙·心术——电生理应用技术及穿刺点管理沙龙精彩回看

施海峰教授首先提到了Perclose ProGlide™血管缝合器为电生理手术带来的益处：穿刺点管理虽然是一个容易被忽视的步骤，但是对手术的愈后、床位周转率以及患者的体验却有非常大的影响。以往电生理术后穿刺点的操作基本都是通过按压止血，患者经常要加压制动6-8小时，且因为使用抗凝，出院后还有继发出血的风险。在使用Perclose ProGlide™后，可以在手术台上即刻止血，患者术后只需制动2小时，大大缩短了卧床时间，减少了因卧床带来的血栓栓塞风险，也加快了床位周转率。对于像室上速这类的简单手术，甚至可以实现“当天手术，当天出院”，这也大大增加了患者的满意度。

在讨论中，施海峰教授和安贞医院的杨士伟教授同时提到，他们发现缝合器的使用也能减少因穿刺引起的动静脉瘘的发生。在分享的病例中，有穿刺先穿过动脉再穿到静脉的情况，使用Perclose ProGlide™后，动静脉的穿刺口都被缝住了，且没有缝闭动脉血管。另一个病例穿刺时先穿过了静脉再穿到了动脉，缝合后只看到些许黑色的血（静脉血），动脉口被缝住了。这两种情况都实现了成功缝合，均没有动静脉瘘的发生。杨教授还分享了他在上肢动脉使用缝合器的感受和经验，提到缝线介质的Perclose ProGlide™在血管缝合中的广泛适用性和安全性。在讨论的最后两位专家强调，这方面的经验还需进一步积累，也期待更多的同行分享实用的操作经验。

图1. 心室超速起搏

图2. RV-VOP拖带现象

近年来，我国电生理介入手术发展迅速。血管穿刺是电生理手术的前提，由此对穿刺点的闭合是无法避免的问题。传统手工按压方法耗时费力，术后需要制动，还有可能出现各类并发症（如：迷走神经反应、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后出血、血管闭塞、栓塞等）。另一方面，从国家层面看，推进日间手术是公立医疗机构综合改革的重要内容。

患者为57岁男性，房颤3年，入院行冷冻球囊消融术。2005年曾因风湿性心脏病行二尖瓣机械瓣置换术，有癫痫史。肺静脉CT三维成像：左心房前后径50.3 mm，左房壁及房耳可见不规则钙化，左房耳部内见混杂异常密度影。

房颤冷冻消融术后急性肺动脉高压在临床较为少见，激素治疗效果好。反思消融术后患者多有胸闷、憋气症状，考虑是否为不同程度水肿所引起，可以给予地塞米松，甚至甲强龙对症治疗。另外，术中使用Perclose ProGlide™血管缝合器对穿刺部位进行止血，效果佳。可见Perclose ProGlide™血管缝合器能很好地用于大腔静脉穿刺止血。

房间隔穿刺作为心脏手术的重要步骤，是每一位术者都需要掌握的技能。真性房间隔定义为卵圆孔（胚胎的原发隔）及周边被肌组织环绕的局限区域（胚胎的继发隔）。

图5. 房间隔毗邻解剖结构

房间隔穿刺主要并发症包括：心脏穿孔及心包填塞、穿入主动脉根部、血栓栓塞、空气栓塞、医源性房间隔缺损。前两类并发症较为严重，甚至可能致命。心包穿孔和填塞及时发现、即刻处理，后续很少需要开胸处理。而穿入主动脉根部，根据患者的解剖结构的不同，并发症的严重程度不同。所以，熟悉患者解剖结构尤为重要。而导管操作过程中，可能会发生房间隔夹层／穿孔。虽然发生率较小，但也有报道。

总之，熟悉解剖是基础，规范手术操作是关键，具备并发症识别及处理技能，也是必不可少的。

图6. 日间手术流程