权威发布|急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识(2021年)

急性胰腺炎(AP)是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎(SAP)。AP全世界每年的发病率为13/10万~45/10万，中国20年间发病率由0.19%上升至0.71%，80%~85%的患者为轻症急性胰腺炎(MAP)，病程呈自限性，病死率小于1%~3%，但也有约20%的患者会发展为中度或重症胰腺炎，病死率可达13%~35%。因此在急诊科及时诊断或及早预测SAP的发生发展，以及并发症的出现非常重要。近年来在AP治疗领域逐渐形成以非手术治疗为主的多学科综合救治模式。由于该病常常因急性腹痛为主要表现而首先就诊于急诊科，且患者的疾病诊断、鉴别诊断及早期治疗的整个过程均在急诊科完成，因此，急诊医师对AP早期诊断和及时规范化处理至关重要。

鉴于AP在急诊的诊治尚不十分规范，同时，急诊医生的专业背景差异较大，因此，对AP病情严重程度的早期识别及治疗水平参差不齐，至今还没有AP急诊诊治的相关共识或指南。为此，组织专家根据2018年美国胃肠病学会(AGA)制定的AP初期处理指南和中华医学会消化病学分会于2013年、2019年分别颁布的《中国急性胰腺炎诊治指南》，结合急诊科救治最新相关文献，依据他们的学术和临床经验起草，并提交共识..讨论通过，就AP急诊诊治规范达成共识，旨在帮助急诊临床医护人员对AP快速作出诊断及病情评估，并及时给予规范化治疗，以期降低后期并发症发生率和手术干预率、缩短住院时间。

1AP流行病学

AP最常见的病因是胆道疾病、高脂血症、饮酒。其他不常见的病因尚有药物、胰腺囊性恶性肿瘤、病毒感染[新型冠状病毒、人类免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨细胞病毒、柯萨奇B型病毒和甲型流感(H1N1)]、代谢因素(如甲状旁腺功能亢进、高钙血症)、血管炎性、自身免疫性、妊娠、创伤、医源性因素等所致。内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)是AP最常见的医源性病因，预防ERCP术后胰腺炎的措施包括：术前或术后应用非甾体抗炎药肛栓(消炎痛栓50 mg或100 mg)、术前生长抑素静脉滴注、胰管支架置入。我国一项大型多中心、回顾性研究显示，SAP病程1周内病死率甚至高达67%，其病因和诱发因素多种多样，胆道疾病是SAP的主要病因，占58.7%；特发性SAP占25.2%；酗酒所致SAP占9.0%；其他病因占7.1%。

高脂血症性胰腺炎(HLP)的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油(TG)水平显著升高密切相关，故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎(HTGP)。近年来HTGP发病率呈上升趋势，并往往导致更为严重的临床过程。江西省一项大样本研究对2005年至2012年AP发病趋势分析显示，高甘油血脂已超过酒精成为仅次于胆道疾病的第二大病因(14.3%)，且重症HTPG病死率显著高于重症胆源性胰腺炎。国内发达地区一项大样本研究显示，高脂血症在AP病因中的比例已跃升至25.6%。此外，HTGP多发生于年轻男性，特别是肥胖、酗酒及糖尿病患者。

2AP诊断

2.1   临床表现

(1) 腹痛的发作：突然发作腹痛，30 min内疼痛达高峰；发病常与饱餐、酗酒有关。(2)腹痛的性质：钝痛或锐痛，持久而剧烈。(3)腹痛的位置：以上腹为多，其次为左上腹，可向背部、胸部、左侧腹部放射。(4)腹痛的程度：通常难以耐受，持续24 h以上不缓解，部分患者呈蜷曲体位或前倾位可有所缓解。(5)伴随症状：可伴恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热、神志改变。并发脓毒症、器官功能衰竭、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征(ACS)、胰性脑病。

2.2   体格检查

轻型患者呈不剧烈的上腹部深压痛及轻度肌紧张。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表现，可有Grey-Turner征、Cullen征。出现黄疸者多为胆源性胰腺炎。

2.3   诊断标准

诊断AP需要至少符合以下3个标准中的2个：(1)与发病一致的腹部疼痛；(2)胰腺炎的生化证据(血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的3倍)；(3)腹部影像的典型表现(胰腺水肿/坏死或胰腺周围渗出积液)。

3AP鉴别诊断

临床常见的急腹症都会有腹痛症状，血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，常混淆或延误AP的诊断，因此有必要在急诊科对常见急腹症与AP进行鉴别。

3.1   急性胆囊炎

严重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛区；在进食大量和/或高脂肪食物后疼痛可能会加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在参考范围内或仅轻度升高。诊断依据：墨菲征阳性，查体时有右上腹压痛，可伴有肌卫及反跳痛，或墨菲征阳性。腹部超声显示囊增大、壁增厚水肿，可伴有胆囊结石等。

3.2   胆总管结石

间歇性强烈右上腹或剑突下钝性疼痛或绞痛，可放射至右肩胛区；黄疸，陶土色大便；可有发热；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。诊断依据：胆红素水平升高，且以直接胆红素为主，腹部超声和/或CT、MRI检查提示胆总管增宽，可见结石影像。

3.3   消化性溃疡疾病

消化不良，胃灼热，腹胀，餐后2~3 h的恶心和/或呕吐，上腹部疼痛。诊断依据：上消化道内窥镜检查。

3.4   消化道穿孔

突然剧烈的腹痛；触诊时患者可出现板样腹、不自主肌卫和明显的压痛、弥漫性反跳痛；可出现低血压，呼吸急促，心动过速，发热等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。诊断依据：腹部X线/CT显示腹腔游离气体。

3.5   急性肠系膜缺血

严重弥漫性腹痛，腹胀，伴恶心、呕吐，腹泻或便血。诊断依据：无肠管坏死时可仅表现为脐周压痛，一般症状重、体征轻；合并肠管坏死时有腹膜炎表现，肠鸣音消失，白细胞计数升高，结肠镜检查提示缺血性肠病，腹部增强CT可见肠系膜血管造影剂充盈缺损，可有肠壁水肿、肠坏死表现。血管造影可鉴别，但已不常规采用。

3.6   肠梗阻

间断的腹部绞痛，腹胀，伴恶心、呕吐，排气、排便减少或停止。诊断依据：腹部X线/CT可见气液平，可见孤立的肠袢、弹簧征等。

3.7   心肌梗死(急性冠状动脉综合征)

剧烈而持续的胸骨后疼痛，可放射到颈部、肩部、下颌和左臂，偶有上腹痛或上腹部不适，乏力，出汗，恶心呕吐，呼吸困难等。诊断依据：心电图ST-T动态改变，心脏生物标志物水平(如肌钙蛋白Ⅰ水平)升高，冠脉CTA/冠脉造影可明确诊断。

3.8   糖尿病酮症酸中毒

20%~30%糖尿病患者并发急性腹痛，淀粉酶轻度升高，易误诊为AP，腹部CT可明确诊断。但糖尿病酮症酸中毒患者同时并发AP并不少见。患者可有烦渴、多尿、恶心、呕吐、嗜睡，甚至昏迷。可见不同程度脱水征，如皮肤干燥、眼球下陷、血压下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮体强阳性，血糖明显升高，一般16.7~27.8 mmol/L(300~500 mg/dl)，二氧化碳结合力减低，血气提示代谢性酸中毒。

4危险分层(评分)

大多数评分是基于患者临床特征、实验室参数或影像特征，并在入院时或48 h内进行评估。包括：Ranson标准(1974)、Glasgow-Imrie评分(1978)、急性生理和慢性健康评估Ⅱ(APACHE Ⅱ)、简化急性生理评分(SAPS Ⅱ)(1984)、序贯性器官衰竭评估(SOFA)、CT严重程度指数(CTSI)、急性胰腺炎床旁严重程度指数(BISAP)评分(2008)及..AP严重程度评分(JSS)等。目前，没有“金标准”来预测严重AP的预后。

BISAP评分是2008年提出的新的简单易行、准确度高的AP评估标准。共有5个预测住院病死率的变量(表 1)：血尿素氮、精神神经状态异常、全身炎症反应综合征、年龄和胸腔积液，并规定BISAP评分≥3分为SAP；诊断SAP的敏感度为38%、特异度为92%，阳性预测值58%，阴性预测值84%。入院24 h内AP患者进行BIASP评分，当BISAP评分＜2分时，病死率＜1%，BISAP评分为2、3、4、5分时，病死率分别为1.6%、3.6%、7.4%、9.5%。BISAP评分最突出优点是简便易行，且能够预测严重程度、死亡和器官衰竭。仅由易获取的5项指标构成，且不需要额外计算，BISAP评分将精神异常简化为只要出现定向力下降或其他精神行为异常即为阳性。其次，可以在病程中多次进行BISAP评分，动态监测病情变化。

5AP分型

2012年国际胰腺病协会发布了《亚特兰大分类标准(修订版)》，同年又提出基于决定因素的AP严重程度分类方法，用于评估疾病的严重程度。

5.1   修订的亚特兰大分类标准2012(RAC)

该分类方法按有无器官衰竭和并发症将病情严重度分为3级。(1)MAP：AP不伴有器官功能衰竭或局部并发症或全身并发症，病死率极低。(2)中度重症急性胰腺炎(MSAP)：AP伴有短暂器官功能衰竭(48 h以内)或局部并发症或全身并发症，病死率＜5%。(3)SAP：AP伴有持续器官功能衰竭(＞48 h)，病死率36%~50%。

5.2   基于决定因素的AP严重程度分类(DBC)

该分类方法除按有无器官功能衰竭分类以外，还根据有无胰腺组织坏死及其状态(无菌性或感染性坏死)将病情严重度分为4级。(1)轻型: 无器官功能衰竭和胰腺/胰周坏死；(2)中型：短暂器官衰竭和/或无菌性胰腺(周围)坏死；(3)重型：持续性器官衰竭或感染性胰腺(周围)坏死；(4)危重型：持续性器官衰竭合并感染性胰腺坏死。

国外研究显示，两种分类方法在AP的诊断和严重程度判断方面具有相似的效能。RAC比DBC具有更广泛的概述，而DBC的危重型分级确定了疾病最严重程度。国内研究显示，在判断住院时间延长方面DBC略优。

6诊断AP的预警标志物

在AP中，淀粉酶、脂肪酶、弹性酶和胰蛋白酶同时被释放到血液中。血清淀粉酶水平通常在6~12 h内升高，24~48 h达到峰值，在随后的3~7 d内降至正常或接近正常水平。脂肪酶在4~8 h内上升，24 h达到峰值，在接下来的8~14 d内下降到正常或接近正常水平。血清脂肪酶被认为是比血清淀粉酶更可靠的AP诊断生物学标志物。2020年大样本调查显示，BMI＞22 kg/m²人群患AP风险升高，并随BMI升高，患病风险随之增加。并筛选出AP的独立危险因素包括BMI升高1 kg/m²、TG升高1 mmol/L(89 mg/dl)、吸烟、胆石症。

炎性标志物C反应蛋白是疾病严重性评估的重要指标，其他还包括血尿素氮＞20 mg/dl(＞7.14 mmol/L)、血细胞比容升高＞44%等。2020年有研究显示，乳酸脱氢酶、白细胞计数、未成熟粒细胞百分比可用于预测AP严重程度。有学者采用乳酸脱氢酶、肌酐、白蛋白、血钙组成的评分系统预测AP器官衰竭发生率和病死率，结果显示预测准确性较高。此外，胸部CT定量评估胸腔积液量和肺实变肺叶数，可早期预测SAP和器官衰竭。降钙素原是目前检测胰腺感染敏感的标志物。