多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识

多囊卵巢综合征相关不孕治疗

及生育保护共识专家组

中华预防医学会

中华预防医学会生育力保护分会

生殖内分泌生育保护学组

出处：

生殖医学杂志.2020.29(7):843-851.

PCOS对生育的不良影响

一、不排卵或稀发排卵

1.排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）：PCOS的月经常表现为周期不规律、月经稀发、量少或闭经，也可有经量过多及不可预测的经间期出血，可影响正常性生活。少数情况下，PCOS患者有规律月经周期，但因卵泡发育及成熟障碍而导致黄体功能异常。

2.不孕：PCOS是不孕症中无排卵的最常见原因。

3.子宫内膜增生、不典型增生及子宫内膜癌：PCOS患者由于长期无排卵或稀发排卵，子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕激素拮抗，子宫内膜长期处于增生状态，甚至诱发癌变风险，PCOS患者子宫内膜癌风险增加2-6倍^［4］。子宫内膜异常也影响胚胎着床。

二、自然流产风险增加

PCOS患者存在性激素紊乱、代谢失调、肥胖等病理变化，其中高黄体生成素、高雄激素、高胰岛素／IR、肥胖、泌乳素轻度升高，导致黄体功能不全和绒毛间隙血栓形成倾向等，被认为是PCOS自然流产率增高的高危因素。这些因素或独立或共同作用致使患者自然流产的发生。

1.高雄激素：高雄激素导致卵泡发育障碍、卵子质量下降、黄体功能不全、子宫内膜容受性异常等。

2.高胰岛素／IR：引起流产的作用机制可能与胰岛素引起血浆纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）升高、高同型半胱氨酸相关，而高PAI-1被认为与复发性流产（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）密切相关；高胰岛素环境对卵母细胞和胚胎有着直接的损害。

3.肥胖：引起流产的可能机制为肥胖加重IR，影响卵母细胞和胚胎质量，从而导致正常受精率、临床妊娠率和活产率均显著降低，流产率显著升高。

4.黄体功能不全(Luteal Phase Deficiency，LPD）：PCOS患者因内分泌状态不平衡影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，排卵后黄体不能正常发育而产生黄体缺陷，导致妊娠后LPD，继而引发流产。

5.血栓形成倾向：研究发现患RSA的PCOS患者的易栓症发生率高达70.7%^［6］，可增加妊娠的丢失，尤其是早孕期妊娠丢失。

三、肥胖对生育的影响

通常用体质量指数（BMI）作为衡量体内脂肪含量以及判断超重和肥胖的标准。我国将24kg／m²≤BMI＜28kg／m²定义为超重，BMI≥28kg／m²定义为肥胖^［7］。肥胖可产生IR和高胰岛素血症，高雄激素血症和生殖内分泌的紊乱也较明显，且存在严重的脂代谢紊乱。

（一）孕前

肥胖对孕前的影响主要表现在以下几方面：

1.高胰岛素血症／IR：肥胖型PCOS患者存在IR、高胰岛素血症，通过影响下丘脑－垂体－卵巢轴的功能，干扰促性腺激素（LH、FSH）的分泌，并刺激卵巢和肾上腺产生雄激素，使肝脏合成分泌性激素结合球蛋白（SHBG）减少、血游离睾酮水平升高，影响卵泡发育及成熟障碍，导致无排卵性不孕^［8］。

2.高雄激素：PCOS的高雄激素环境导致卵泡液中胰岛素样生长因子（IGF）-II水平降低，不能放大FSH诱导的雌二醇生成及颗粒细胞的增殖作用，进而影响优势卵泡形成，且会导致生长中的窦卵泡发育停滞而影响排卵。高雄激素刺激卵巢白膜胶原纤维增生，使白膜异常增厚，卵泡不易破裂，形成黄素化卵泡未破裂综合征（LUFS），增加不孕的几率^［9］。

3.瘦素抵抗和高瘦素血症：肥胖型PCOS患者存在瘦素抵抗和高瘦素血症，瘦素可直接作用于垂体，抑制LH及FSH的分泌，从而影响卵泡内激素合成导致卵泡募集障碍、卵子质量下降；瘦素不但使卵泡发育至一定程度停滞，抑制卵泡进一步发育、排卵，导致生育能力降低；而且还可以促进脂肪合成、抑制脂肪分解，加重IR^［10］。

（二）孕期

包括孕前肥胖以及妊娠期间孕妇体重增加过度所引起的肥胖。我国的推荐值为孕期增重＞15kg或孕期BMI增幅≥6kg／m²为孕期肥胖^［11］。

POCS患者肥胖会引起流产率增加、活产率下降、妊娠合并症明显增加和不良的分娩结局。但引起自然流产的原因及机制尚不明确^［11］。

PCOS肥胖患者存在妊娠合并症的高危因素，如妊娠期糖代谢异常和妊娠期高血压疾病（如子痫前期和妊娠期高血压）发生率明显增加。肥胖型PCOS患者脂肪堆积，导致内分泌代谢紊乱，且妊娠中晚期妇女体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘泌乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶以及皮质醇等都具有拮抗胰岛素的作用。可使胰岛素敏感性下降、糖耐量降低，加重IR，最终导致胰岛β细胞失代偿，增加妊娠期糖尿病的发病风险^［12］。超重或肥胖PCOS患者的胆固醇水平较高，沉积在血管壁而造成血管内皮损伤，从而导致动脉粥样硬化引起血压升高，发生妊娠期高血压疾病。由于妊娠期高血压疾病还会导致胎盘早剥、子宫收缩乏力、胎儿生长受限、胎儿窘迫的发病率上升，为发生早产的重要因素。

此外，妊娠期血栓性疾病公认的发病机制为血液高凝、血流淤滞及血管壁的损伤，PCOS肥胖可致血液粘稠度增高，肥胖孕妇在妊娠期和产后发生血栓性疾病的风险增加约1.4-5.3倍，值得重视^［13］。由于孕前肥胖或孕期超重的孕妇盆腔脂肪堆积、腹壁脂肪增厚，导致腹壁肌、肛提肌收缩力量减弱，分娩时宫缩乏力，容易出现产程延长、胎头下降延缓及阻滞，胎儿娩出困难、胎儿宫内窘迫，..助产的失败率增加^［14］。

（三）对子代的影响

PCOS肥胖患者对子代的影响是多方面的。近期而言，肥胖孕妇的妊娠合并症易造成胎儿宫内缺氧，引发新生儿窒息、死胎、死产等，可直接影响新生儿生命健康。此外，肥胖孕妇的剖宫产率较体重正常孕妇相对升高，与..分娩相比，剖宫产的新生儿窒息风险有所增加。孕期肥胖也是发生巨大儿的重要因素，且随着巨大儿的发生率增加，新生儿的低血糖发生率也相应上升。孕前PCOS的超重和肥胖可引发新生儿先天出生缺陷风险明显增加，包括胎儿神经管畸形、脊柱裂、脑积水、心血管畸形、唇腭裂、肛门闭锁、脑积水、少肢畸形风险等。

远期来看，妊娠前超重和肥胖孕妇的子代，发生肥胖和代谢综合征的风险显著增加。此外，子代成年期心血管疾病、冠心病及2型糖尿病风险均增加；可能造成子代远期发生行为、认知及情感障碍的风险增加。情感问题、社交问题、心理障碍、注意力不集中或多动症、自闭症或发育迟缓的风险较妊娠前BMI正常孕妇的子代显著上升。