苯二氮类药物可能并不增加术后谵妄的发生风险

术后谵妄（Postoperative delirium，POD）是一种严重的术后并发症。POD的发生率取决于围术期的风险因素[1]。在一般手术中，POD的发生率约为2.5-3%，但在年龄超过60岁的老年患者中，POD发生率可能高达10-20%。择期四肢手术的POD发生率约为2.5-3%，而躯干手术发生率约为10-20%。心脏手术POD发生率约15-20%，急诊手术POD发生率高达20-45%[2]。

与术后谵妄相关的因素有很多，包括缺氧、高碳酸血症、疼痛、压力、焦虑、恐惧以及神经或精神性疾病等[3]。苯二氮䓬类药物因其具有较好的血流动力学稳定性及预防术中知晓的功能，常被用于各类手术[4]。有研究认为，围术期使用苯二氮䓬类药物与心脏手术或非心脏手术患者及ICU机械通气患者中谵妄的发生具有一定相关性。但最新的一些研究显示，苯二氮䓬类药物可能并不增加术后谵妄的发生风险。

一、术前使用咪达唑仑不增加老年非心脏手术患者术后谵妄发生率[5]

      术后谵妄在老年手术患者中很常见，通常与围术期的手术管理相关。本研究目的是评估术前静脉使用咪达唑仑，是否会增加术后谵妄的发生率。

　　本研究纳入1266例65岁以上老年择期非心脏手术患者。其中909例（72%）患者术前给予咪达唑仑，357例患者无术前用药。经过倾向性评分匹配之后，术前使用咪达唑仑和术后第一天谵妄的发生率未见相关性，OR值为0.91（0.65-1.29）。使用咪达唑仑组的谵妄发生率为23.3%，不使用咪达唑仑组的谵妄发生率为24.93%。


结论：老年患者麻醉诱导前使用小剂量咪达唑仑与术后早期谵妄发生无关；小剂量咪达唑仑可能并非术后谵妄直接原因。

二、术中使用苯二氮䓬类不增加谵妄的风险[4]

　　一项双中心、随机集..叉试验，将800名接受心脏手术的患者随机分为限制性使用苯二氮䓬类组（Restricted组）和不限制使用苯二氮䓬类组（Liberal组）。每天在ICU中对≥90%的参与者进行一次谵妄评估，采用Brice问卷评估术中知晓的发生率。

结果：800例接受心脏手术的患者中，127/800例（15.9%）出现谵妄。其中，355/389例（91.3%）在不限制使用苯二氮䓬组中使用了苯二氮䓬类药物，363/411例（88.3%）在限制使用苯二氮䓬类组中没有使用苯二氮䓬类药物。在800例患者中，有740例（92.5%）患者在ICU进行了每天≥1次的术后谵妄评估。在521例术中知晓筛查的患者中，有1例（0.2%）在限制性苯二氮䓬治疗期间（但接受苯二氮䓬治疗）出现术中知晓。

　　如上表所示，谵妄整体发生率为15.9%，限制使用苯二氮䓬类药物组的谵妄发生率为17.5%，不限制使用苯二氮䓬类药物组的谵妄发生率为14.1%，两组间无显著差异；患者ICU滞留时间、住院时间和院内死亡率均无显著差异。


结论：术中使用苯二氮䓬类药物不增加谵妄的风险。

三、与氯胺酮相比，咪达唑仑可降低小儿白内障手术术后躁动和谵妄的发生率[6]

　　有研究将120例白内障手术患儿（1-7岁）随机分为3组。采用七氟烷进行麻醉诱导，七氟烷和瑞芬太尼进行麻醉维持。


七氟烷停药前：

MF组：咪达唑仑0.05mg/kg（最大剂量1.5mg）+芬太尼0.5μg/kg

PF组：丙泊酚1mg/kg（最大剂量30mg）+芬太尼0.5μg/kg

KF组：氯胺酮0.25mg/kg（最大剂量7.5mg）+芬太尼0.5μg/kg

　　如上表所示，MF组在进入PACU后5min、10min、15min和30min的躁动发生率低于PF组和KF组（P<0.05)。

　　如上表所示，MF组在PACU中的PAED评分、PAED≥10的患者数量、PAED≥15的患者数量均低于KF组（P<0.05)，与PF组相比无统计学差异（P>0.05)。三组恢复时间无统计学差异（P>0.05）。


结论：咪达唑仑可降低小儿白内障手术术后躁动和谵妄的发生率。

四、咪达唑仑口服溶液可降低小儿七氟烷麻醉引起的术后躁动[7]

一项研究将100例鼓膜切开术患儿（6个月至6岁）随机分为4组：

Halo组：氟烷麻醉，无术前给药

Halomidaz组：氟烷麻醉，麻醉诱导前15min口服咪达唑仑0.5mg/kg

Sevo组：七氟烷麻醉，无术前给药

Sevomidaz组：七氟烷麻醉，麻醉诱导前15min口服咪达唑仑0.5mg/kg

　　如上表所示，护士报告的患儿躁动发生率，Sevo组为66.7%，而Sevomidaz组为39.3%，表明咪达唑仑口服溶液可降低小儿七氟烷麻醉引起的术后躁动（p=0.037）。

　　如上表所示，为小儿术后在恢复室的哭闹时间。Sevo组70.8%的患儿在恢复室的哭闹时间超过3min，而Sevomidaz组42.9%的患儿哭闹时间超过3min。


研究结论：咪达唑仑口服溶液可降低小儿七氟烷麻醉引起的术后躁动。


参考文献…

[1] Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium[J]. European Journal of Anaesthesiology | EJA,2017,34(4):192.

[2] Jin Z, Hu J, Ma D. Postoperative delirium: perioperative assessment, risk reduction, and management[J]. Br J Anaesth,2020,125(4):492-504.

[3] Cascella M. Anesthesia awareness. Can midazolam attenuate or prevent memory consolidation on  intraoperative awakening during general anesthesia without increasing the risk of postoperative delirium?[J]. Korean J Anesthesiol,2015,68(2):200-202.

[4] Spence J, Belley-Cté E, Jacobsohn E, et al. Restricted versus liberal intraoperative benzodiazepine use in cardiac anaesthesia for reducing delirium (B-Free Pilot): a pilot, multicentre, randomised, cluster crossover trial[J]. BJA British Journal of Anaesthesia,2020,125(1).

[5] Wang ML, Min J, Sands LP, et al. Midazolam Premedication Immediately Before Surgery Is Not Associated With Early Postoperative Delirium[J]. Anesth Analg,2021.

[6] Chen J, Li W, Hu X, et al. Emergence agitation after cataract surgery in children: a comparison of midazolam, propofol and ketamine[J]. Paediatr Anaesth,2010,20(9):873-879.

[7] Lapin SL, Auden SM, Goldsmith LJ, et al. Effects of sevoflurane anaesthesia on recovery in children: a comparison with halothane[J]. Paediatr Anaesth,1999,9(4):299-304.


  供稿：朱培蕾　医学部

（宜昌人福药业市场部）


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