近日,厦门大学附属心血管病王焱院长团队在瓣膜微创治疗领域再获突破,成功开展国内首例经皮途径外科生物瓣毁损后双”瓣中瓣”植入,为一位老年高危的心脏瓣膜病患者解除了病痛。
临床资料
患者,女,71岁,因“主动脉瓣+二尖瓣换瓣术后10年,胸闷气促2年”就诊。入院10年前患者因风湿性心脏瓣膜病行“主动脉瓣+二尖瓣生物瓣置换+三尖瓣成形术”,当时植入瓣膜为Medtronic HANCOCK II PORCINE 21 mm(主动脉瓣)和HANCOCK II PORCINE 25 mm(二尖瓣)。2年前开始无明显诱因胸闷气促,上4层楼后症状明显,复查超声心动图提示:主动脉瓣生物瓣流速及压差升高,考虑再狭窄;二尖瓣生物瓣流速及压差升高。1月前行升主动脉CTA提示:左心耳血栓。经食道超声复查提示:左心耳活动性血栓;主动脉瓣生物瓣重度狭窄合并返流;二尖瓣生物瓣重度狭窄合并返流。外科评估再次手术风险大,建议暂时药物保守治疗并予华法林抗栓治疗。此次因胸闷气促进行性加重收入我院。
既往有“心房颤动、COPD、肾功能不全、外周动脉血栓”等病史。
超声心动图:左心室(LV)内径40 mm,左心房(LA)内径58 mm,右心室(RV)内径23 mm,右心房(RA)内径55 mm,射血分数(EF)63%;二尖瓣生物瓣、主动脉瓣生物瓣置换术后:主动脉瓣再狭窄合并轻度返流Vp-AV 4.96 m/s,PPG 98 mmHg,MPG 55 mmHg;二尖瓣再狭窄Vp-MV 2.63 m/s,PPG 28 mmHg,MPG15mmHg;三尖瓣中重度反流;轻度肺动脉高压。
心电图提示:心房颤动,部分导联ST段改变,Q-T间期延长。
氨基末端脑钠肽前体(NT pro-BNP)5701 pg/mL(ULN<125)。
团队评估:
按照术前CTA评估测量,冠脉阻塞风险低,二尖瓣与主动脉瓣生物瓣之间夹角大于120度,模拟植入双瓣中瓣后,测定左室流出道的可用面积大于3 cm2,阻塞风险也非常小。因此,根据测量尺寸和模拟植入结果,计划在主动脉瓣生物瓣中植入Edwards Sapien 3的20 mm瓣膜,二尖瓣生物瓣中植入Edwards Sapien 3的23 mm瓣膜。
手术在我院的杂交介入手术室内进行,对患者进行全麻,并用食道超声及X线监测指引。经颈内静脉植入心脏临时起搏电极,穿刺左侧股动脉作为TAVR路径,右侧股静脉作为TMVR路径。通过食道超声指引房间隔穿刺,在卵圆窝偏下后方位置顺利进入左房,留置钢丝后全身肝素化;通过左侧股动脉植入14 F E-sheath,按照常规TAVR流程,在主动脉瓣生物瓣位置成功进行主动脉瓣瓣中瓣植入,测定术后压差为0 mmHg。然后通过左房留置钢丝交换可调弯鞘,帮助顺利跨瓣,再次将鞘交换为14 F E-sheath后,在二尖瓣生物瓣位置顺利完成瓣中瓣植入,术后即刻二尖瓣平均跨瓣压差降至3 mmHg。双瓣中瓣手术成功完成。
术后随访:
患者术后即刻在杂交手术室拔除气管插管,无气促不适,第二天下床活动,临床症状明显改善。
TAVR 植入
主动脉瓣术后平均压差6 mmHg
二尖瓣平均压差15 mmHg
术中 TMVR 植入
术后食道超声二尖瓣平均压差3 mmHg
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