Clinic东微视|在哪些情况下，需要应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂?

提问：赵主任，我们都知道现在PCI的目的,主要是为了改善患者的心绞痛症状，并且改善患者的心肌缺血。那么我们在临床治疗过程中，如何确保患者充分的心肌灌注？



赵仙先主任（海军军医大学附属长海医院心内科）：

开通大血管实际上不是我们的最终目的，最终目的是达到有效的心肌灌注（心肌微循环给心肌提供足够的血供），这就需要我们想办法去改善微循环，提高心肌灌注水平，从而减少心肌梗死的面积而改善患者预后。
国外在这方面做了比较多的研究，我看过一篇文献报道，尸检后发现，死于心肌梗死的患者，梗死区有很多微血管是闭塞的，这当中包括了血栓，且在相当一部分患者尸检中，可以看到明显的血小板聚集。这提示了我们，在心肌梗死患者微循环障碍方面，血小板激活可能发挥了一个很重要的作用。
到目前，通过研究发现ACS的始动机制主要是斑块破裂。一旦斑块破裂，血小板又发生粘附，最后发生了血小板激活、聚集并释放大量的血管活性物质。这当中主要牵涉两条途径：花生四烯酸（arachidonic acid，AA）和ADP途径（P2Y12受体拮抗剂）。但无论通过哪种途径，最后血小板发生聚集的话，它一定需要通过GP Ⅱb/Ⅲa受体（纤维蛋白原受体）来解决。
目前我们知道就ACS患者而言，最主要的核心治疗是双联抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）。但对于有些患者，即使术前提前12小时，给予充分的双联抗血小板治疗，但术中还是会发生无复流现象。那么此时，GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂在这当中，就有比较好的地位。
    大家知道，在上世纪80年代中期，国外首先做出一个阿昔单抗（GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂之一）临床研究，研究证明GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂有很强的抑制血小板作用，它降低了缺血事件发生率，但同时它也增加了出血事件的发生率。此后又有一系列临床研究，证明并肯定了GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂在抗血小板治疗中的重要地位。
从指南推荐的演变来看，2017年最新指南，将GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂列为2A类，大家要知道，2A这样的指南推荐级别，也算是比较高的；推荐理由：GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂收益大于有害，所以无论从指南还是临床应用来说，都提示GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的使用还是安全、有效的。
我们现在做支架植入做的还比较多，实际上支架植入本身就导致血小板激活。一旦血小板激活，它就是发生无复流的重要危险因素。那么到底在什么情况下，我们需要用替罗非班？现在我们海军军医大学附属长海医院，以及其他很多中心，对于STEMI患者，如果血栓负荷比较重的话，一旦导丝通过的话，我们就会提前应用替罗非班。

对于择期手术的患者，我的观点是，GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂还是非常有必要应用的，尽管没有大规模临床研究表明，但临床碰到实际情况（假如患者血管非常粗、血流比较慢、狭窄比较厉害、斑块是不稳定斑块），在这些情况下，我觉得也可以提前在做球囊扩张和植入支架前使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，以预防无复流的发生。



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